Adhezyvinis (sąauginis) kapsulitas („įšaldyto peties“ sindromas) (M 75.0)

Apibrėžimas. Adhezyvinis kapsulitas (AK) dažniausia „įšaldyto peties“ priežastis. Jam būdingi 2 simptomai – skausmas ir kontraktūra. Skausmas progresuojantis, iš pradžių pasireiškia naktį ir kraštinėse sąnario amplitudės padėtyse – abdukcija, išorinė rotacija (šukuojantis plaukus, paimant saugos diržą automobilyje) ar ekstenzija ir vidinė rotacija (pasiekiant kišenę kelnių užpakalinėje dalyje, išjungiant naktinės lemputės mygtuką). Skausmas progresuoja iki nuolatinio ramybėje, sustiprėja nuo bet kokių peties judesių (alodinija, hiperalgezija), psichologinio streso, šalčio, vibracijos. Apie 90 % AK pacientų skausmas trunka 1–2 metus, kol susilpnėja.

Kontraktūra. Progresuojant skausmui mažėja pasyvių, vėliau aktyvių žastikaulio ir mentės sąnario judesių amplitudė. Anksčiausiai išnyksta pasyvūs išorinės rotacijos, o ne abdukcijos ir vidinės rotacijos judesiai. Jau 1934 m. Codman rašė, kad AK sunku apibūdinti ir gydyti, taip pat sunku nusakyti, kokia tai patologija. Tas pats pasakytina ir šiandien. 1992 m. Amerikos peties ir alkūnės chirurgų asociacija apibūdino AK „nežinomos etiologijos liga, kuri apibrėžiama aktyvių ir pasyvių peties judesių apribojimu nesant žinomos peties sąnario ligos įrodymų“. Patofiziologija išlieka nežinoma. Pastebėta, kad didžiausi pokyčiai esti peties sąnario sinovinės kapsulės. Labiausiai ribojami korakohumeralinio sąnario judesiai, minkštuose audiniuose aplink sukamąją manžetę, m. subscapularis, ir subakromijinį tepalinį maišelį. Paprastai lėtinėje stadijoje nebūna reikšmingų peties sąnario adhezijų. Patologiniai duomenys patvirtina hiperplastinę fibroplaziją ir sustiprėjusią III kolageno tipo gamybą, sukeliančią minėtų struktūrų kontraktūras. Pastarieji pokyčiai nustatyti sunkiausiai sergantiems operuotiems pacientams lėtinės stadijos metu, o kokių pokyčių dar esama, turbūt lieka neaišku. Pastaroji kontraktūra primena Dupuytreno kontraktūrai būdingus audinių ir genų pokyčių. Specifiniai genetiniai pokyčiai rasti esant AK – dažna trisomija 7 ir trisomija 8 fibroblastuose, randama peties sąnario kapsulės kultūrose. Klinikiniai tyrimai parodė, kad esant peties skausmui nustatoma peties audinių autonominės simpatinės disfunkcijos požymių. Visiškai atitinkančių požymių ir simptomų, būdingų I tipo kompleksiniam regioniniam skausmo sindromui, nerandama, nors kai kurie audinių histologiniai pokyčiai panašūs. Panašūs ir šių būsenų rizikos veiksniai – trauma, diabetas, skydliaukės disfunkcija ir dislipidemija. Pradinėje stadijoje nebūna aiškaus sąnario uždegimo, nors skausmas būna pats stipriausias. Pamažu skausmui silpnėjant didėja kontraktūra. Neurologiniai mechanizmai, palaikantys skausmą, – periferinių adrenoreceptorių, reaguojančių į nociceptorių ir proprioreceptorių stimulus, dirglumas. Tai paaiškina alodiniją, kai net patys silpniausi dirgikliai išprovokuoja skausmą. CNS veiksniai – centrinė sensitizacija, palaikanti plataus dinaminio spektro neuronų aktyvumą nugaros smegenų užpakaliniame rage. Pastebėti ir miksoidinei globulinei degeneracijai būdingi pokyčiai sensorinėse skaidulose AK metu, tokie pat pokyčiai randami ir daliai sveikų 40–50 metų asmenų. Manoma, kad nervinė degeneracija gali būti natūralaus vyksmo ar ligos dalis, nes AK dažniau serga būtent 40–50 asmenys. Hipertireozė gali skatinti simpatinę disfunkciją esant AK, nes, gydant skydliaukės patologiją, dažnai pasiekiamas laukiamas rezultatas. Hipotezė, leidžianti priskirti AK kompleksiniams skausmo sindromams, paaiškina, kodėl nevienodai efektyviai taikomi gydymo metodai, padedantys ir nustačius tikrą kompleksinį regioninį skausmo sindromą (bupivakaino injekcija aplink n. suprascapularis, žvaigždinio mazgo blokada, intraartikulinės morfino injekcijos). Kita hipotezė, kuria bandoma paaiškinti AK patofiziologija, grindžiama išemijos mechanizmu. Esama nuomonių, kad priežastis yra mikroangiopatija ir lokali audinių išemija su skausmu ir fibroze. Tai galėtų paaiškinti hiperlipidemijos veiksnio svarbą, taip pat žinoma, kad skausmo mechanizmai tik skatina lokalią išemiją. Panašūs mechanizmai stebimi po peties kaulų lūžių, raiščių plyšimų ir kitų traumų metu, kai tikrai susidaro išemijai tinkamos sąlygos. Anksčiau buvo populiari hipotezė, kad AK išsivysto po tendinitų, tačiau dabar manoma, kad tendinitai, nustatomi esant AK, yra labiau pasekmė, o ne priežastis. Kartais AK pradžia siejama su radikulopatija, pleksopatija, tačiau, jei ligos pradžioje nėra atitinkamų neurologinių simptomų, abejotina, kad minėtos patologijos yra AK priežastys. Neurologinių pleksopatijos simptomų galėtų atsirasti fibrozės, kontraktūros stadijoje.

Epidemiologija. Populiacijoje gali būti iki 2 % skirtingos fazės pacientų. Jei sergama cukriniu diabetu – apie 11 %. Dažniau susergama kairiojo peties sąnario AK. Abipusis (simultaninis) AK būna apie 16 % atvejų. Diagnozavus šį sindromą iki 40 metų, reikėtų ieškoti sisteminės ligos (cukrinio diabeto, hiperlipidemijos, hipertireozės ar reumatinės ligos).

Klinika. Būdingos trys fazės. Skausmo fazė trunka 2–9 mėnesius, skausmas progresuoja iki nuolatinės ramybės. Įšaldymo fazė – judesiai mažėja pagal kapsulinį modelį, pamažu sutrinka visomis kryptimis. Šią fazę nurodo negalėjimas judinti rankos didele amplitude, taip pat perkelti jos į kitą pusę. Regresijos fazė – skausmas silpnėja, judesiai laisvėja 12–24 mėn. laikotarpiu. Apie 40 % lieka riboti judesiai, apie 10 % net labai.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. AK 210 turi požymius, skiriančius jį nuo kitų peties sąnario ligų. Tai palaipsninis ligos progresavimas (skausmas neatsiranda per naktį), judesiai apribojami palaipsniui. Ilgiausiai ribojami tokie judesiai kaip ekstenzija ir adukcija horizontalioje plokštumoje, o štai išorinės rotacijos, abdukcijos, vidinės rotacijos ir fleksijos ribotumas sparčiai mažėja. Skirtingai nuo AK, bursitai, tendinitai išsivysto per valandas ar dienas. AK gali imituoti reumatinis sinovitas, degeneracinės peties sąnario ligos, sepsis, neoplazmos. Esant AK daugelis mėginių, atliekamų siekiant atskirti tendinopatiją ar peties sąnario ankštumą, būna teigiami, nes struktūros, paveikiamos atliekant mėginius AK atveju būna įjautrintos. Tendinito ir AK metu judesių apribojimas ir alodiniją sukeliančių judesių kiekis skiriasi. Parkinsono ligai taip pat būdingas gana ilgai trunkantis peties skausmas (dėl dopamino deficito sukelto sukaustymo, kuris praeina skyrus specifinį gydymą), todėl šią ligą į diferencinės diagnostikos sąrašą būtina įtraukti. Jei jaunesniems nei 40–45 metų pacientams esti abipusiai AK simptomai, tikslinga ištirti dėl cukrinio diabeto, skydliaukės ligos, įsitikinti, kad nėra hiperlipidemijos. Galimos ir reumatinės, neoplazminės (kepenų, plaučių ir kt.) ligos. Radiologiniai tyrimai taikomi esant kitoms įtarimą keliančioms ligoms, nes AK yra klinikinė, labiau atmetimo principu nustatoma liga. Visiems pacientams, įtariant AK, turi būti atlikta peties rentgenograma (avaskulinei nekrozei, kalcifikatams, lūžiams ir kt. nustatyti). Peties echoskopija ir (ar) MRT atliekama, įtarus sausgyslės plyšimą, tendintą, sinovitą ir kt. Scintigrafijos tyrimas su Tc99 atliekamas, įtarus sepsinį artritą, metastazes.

Gydymas. Reabilitacijos priemonės. Pastebėtas ir iš dalies įrodytas kineziterapijos poveikis didinant sąnario judumą. Paveikiausios priemonės esti sąnario mobilizacija (manualinė terapija), taip pat sąnario kapsulės tempimo pratimai, paskirti iki išsivystant kontraktūrai. Ištyrus fizioterapinius gydymo metodus, nenustatyta nė vieno pranašumo, be to, jų visų efektyvumas yra nedidelis (tinkamesnės šilumos procedūros ir elektroanalgezijos). Esant labai stipriam peties skausmui ir gerokai ribotoms funkcijoms, daliai ligonių skausmas trumpai sumažinamas iki toleruojamo. Chirurginis gydymo metodas – peties chirurginės manipuliacijos atlikus anesteziją – pradėtas taikyti 1872 m., tačiau 1972 m. įrodyta, kad mobilizacija gali tik pabloginti ligos eigą. Šiuolaikinės priekinės peties sąnario kapsulės, korakohumeralinio raiščio atpalaidavimo operacijos yra daug žadančios, tačiau daliai pacientų (galimai dėl audinių ir periferinės bei centrinės sensitizacijos) nauja intervencija gali būti tik progresuojantį skausmą sustiprinantis veiksnys. Todėl operacijos svarstytinos fibrozės, kontraktūros stadijos metu. Vaistų suleidimas į sąnarį – kitas pasirenkamas metodas. Manoma, kad sąnario kapsulei ištempti galėtų užtekti ir fiziologinio tirpalo, tačiau dažniausiai skiriami (ir atliekami tyrimai) gliukokortikoidai, kurie trumpam būklę pagerina, tačiau ilgalaikei prognozei neturi didesnės teigiamos įtakos. Pastebėta, kad injekcijos į sąnarį ar bursą (bursa subacromialis / subdeltoidea) esti panašaus efektyvumo, o kai kada praktikoje derinamos kartu, nes veikia kiek skirtingus ligos ir skausmo mechanizmus. Neaišku, kiek laiko reikia taip gydyti, kiek atlikti injekcijų. Gliukokortikoidų injekcijų alternatyva – natrio hialorunato injekcijos, tačiau jos judesių amplitudę gerina kiek silpniau. Yra duomenų, kad distenzinės artrografijos gydymo metodas greičiau nei kiti pagerina funkciją, tačiau būtini papildomi stebėjimai ir duomenys. N. suprascapularis blokada – alternatyvus gydymo metodas, kai, prieš leidžiant į sąnarį vaistus, suleidžiama apie 10 ml sol. Bupivacaini į fossa supraspinosa. Klinikinių tyrimų duomenys prieštaringi: poveikis įvertintas ir kaip labai geras, ir kaip placebas. Taip pat prieštaringi duomenys gaunami taikant žvaigždinio mazgo blokadas. Taigi, ar atlikti blokadą (injekciją), o jei taip – kokią, turėtų spręsti išmanantys ir patyrę specialistai.

Medikamentinis gydymas. AK pacientams skiriama įprastinių (NVNU), nors uždegimo mediatorių nerandama. Šie vaistai pasižymi ir analgeziniu poveikiu. Vienas NVNU keičiamas kitu, kol atrandamas paveikusis. Geriamieji gliukokortikoidai mažiau efektyvūs nei leidžiami į sąnarį. Kai kuriems pacientams kaip NVNU alternatyva skiriamas paracetamolis, daliai, kai skausmas nepakeliamas ir negalima atlikti blokadų, skiriama narkotinių analgetikų – tramadolio, morfino preparatų. Paskelbta duomenų, kad potrauminis AK sėkmingai gydytas kalcitoninu (į nosį), derinant su kineziterapija, fizine terapija. Nors tyrimų ir neatlikta, išmanant neuropatinio skausmo gydymo strategijas, diagnozavus pleksopatiją ar kitą proksimalinę peties srities mononeuropatiją ir neuropatinį skausmą, tikslinga skirti vaistų nuo epilepsijos ir (ar) antidepresantų.

Prognozė. Sergantys AK pacientai lėtai, bet sveiksta ir galutinė prognozė po 18–24 mėnesių yra gera ir darbingumo, ir kasdienės veiklos požiūriu.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.