Bronchektazės

Apibrėžimas. Terminas „bronchektazės“ apibūdina patologiškai išsiplėtusius bronchus. Tačiau klinikine prasme bronchektazės – tai būklė, kuriai būdingas lėtinis pūlinis kvėpavimo takų uždegimas, sukeliantis jų destrukciją, negrįžtamą spindžio išsiplėtimą, nuolatinį uždegiminio sekreto ir bakterijų kaupimąsi juose. Tikslus sergamumas bronchektazėmis nežinomas. Manoma, kad įvairių priežasčių bronchektazių aptinkama nuo 50 iki 100 asmenų iš 100 000 gyventojų.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Dažniausiai pažeidžiami 4–9-osios eilės bronchai. Pažeisti bronchai yra išsiplėtę (cilindrinės bronchektazės), kai kur yra išsiplėtusių bronchų su lokaliais susiaurėjimais (varikozinės bronchektazės). Sunkiais atvejais yra cistinių pokyčių (maišelinių bronchektazių). Bronchų gleivinė infiltruota limfocitų, neutrofilų ir kitų ląstelių. Yra virpamojo epitelio metaplazijos į daugiasluoksnį plokščiąjį plotų, epitelio opų. Bronchektazėms būdinga bronchų lygiųjų raumenų ir kremzlių destrukcijos židiniai, įvairaus laipsnio fibrozė. Yra aplinkinio plaučių audinio uždegimo, fibrozės, atelektazės požymių. Kai yra cilindrinių bronchektazių, bronchų sienelė nebūna visai suardyta. Maišelinėms bronchektazėms būdinga, kad bronchų sienelė yra visiškai suardyta, distalinė bronchų dalis baigiasi uždara cistine struktūra. Infekciniam uždegimui plintant transmuraliai, gali būti pažeidžiamos kraujagyslės, alveolės. Įprastus bronchų sienos audinius pakeičia fibrozinis. Dalis bronchų prisipildo bronchų sekreto, kuriame yra neutrofilų ir makrofagų.

Etiologija. Bronchektazės gali būti įgimtos ir įgytos. Įgimtos bronchektazės pasitaiko labai retai. Bronchektazių etiologija yra įvairi. Dažniausiai bron- chektazės yra kitų ligų ar patologinių būklių komplikacija. Įvairių etiologinių veiksnių poveikis ligos raidai yra skirtingas. Dažniausi bronchektazes predisponuojantys veiksniai yra respiracinė infekcija, plaučių sklaidos sutrikimai ir paveldimos ligos, lėtinės kvėpavimo takų ligos, imuniteto nepakankamumas Atskirą priežasčių grupę sudaro įvairios kilmės plaučių fibrozė, kai susidaro antrinės – tempimo (trakcinės) bronchektazės, kurios atsiranda ne dėl bronchų sienos destrukcijos, bet dėl aplink bronchą esančio (fibrozinio) audinio tempimo, kuris mechaniškai išplečia bronchų spindį. Dažniausi lokalių bronchektazių predisponuojantys veiksniai yra broncho svetimkūnis, navikas, bronchiolitas ar padidėjęs plaučių limfmazgis. Maždaug pusės visų atvejų bronchektazių priežasties nustatyti nepavyksta. Taigi, bronchektazės gali būti: 1) sudėtinė kitos ligos (pvz., cistinės fibrozės, Kartagenerio sindromo) dalis arba labai ankstyva jos komplikacija; 2) santykinai dažna (bet vėlyva) kitos ligos (pvz., lėtinės obstrukcinės plaučių ligos; sunkios bronchinės astmos; retai – kaip transplantato prieš šeimininką ligos po kaulų čiulpų transplantacijos išraiška) komplikacija; 3) neaiškios kilmės (idiopatinės) bronchektazės; 4) tempimo bronchektazės dėl plaučių fibrozės (sergant idiopatinė ar kitos kilmės plaučių fibroze); 5) lokalios bronchektazės (pvz., atsiradusios dėl bronchų svetimkūnio, tuberkuliozės ar jos padarinių, naviko). 

Patogenezė.  Predisponuojantys veiksniai lemia bakterijų (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, ne tuberkuliozės mikobakterijų ir kt.) ir (ar) grybų kaupimąsi kvėpavimo takuose. Ankstyvose ligos stadijose bronchuose dažniausiai būna Haemophilus influenza, vėliau – Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa ar Staphylococcus aureus. Gyvenimo eigoje, gydant antibiotikais, bronchuose gali periodiškai persistuoti vis kitas sukėlėjas arba net kelių rūšių infekcijos sukėlėjai. Mikroorganizmų ir uždegiminių ląstelių (makrofagų, neutrofilų) išskiriami proteoliziniai fermentai ir kitos medžiagos pažeidžia virpamojo epitelio ląsteles, sutrikdo mukociliarinį klirensą, ardo jungiamąjį bronchų sienos audinį. Prasideda bronchų sekreto stazė, bronchai išsiplečia. Atsiranda palankios sąlygos mikroorganizmams daugintis. Susidaro ydingas ratas. Ligonių, kurių kvėpavimo takuose ilgai persistuoja Pseudomonas aeruginosa, daug blogesni spirometrijos rodikliai, spartesnė neigiama ligos progresija. Sergant pneumonija, bronchektazių gali susidaryti ūmiai, tačiau dalis tokių patologinių bronchų išsiplėtimų regresuoja. Toliau šiame skyriuje aptariamos bronchektazės, kurioms būdingas lėtinis pūlinis uždegimas, pasireiškimas, diagnostika ir gydymas. Tempimo (trakcinėms) bronchektazėms, atsirandančioms dėl plaučių fibrozės, pūlinis uždegimas nebūdingas, jos yra besimptomės ir jų gydyti nereikia.

Klinikiniai simptomai. Pirmą kartą kliniškai bronchektazės gali pasireikšti bet kurio amžiaus ligoniui, tačiau dažniausiai per pirmuosius du jo gyvenimo dešimtmečius. Klinikiniai simptomai yra skirtingo sunkumo. Tai priklauso nuo bronchų ir plaučių pažeidimo apimties. Lengvesniais atvejais būna recidyvinio pūlinio bronchito simptomų. Sunkesniais atvejais vargina nuolatinis kosulys ir skrepliavimas. Periodiškai šie simptomai paūmėja. Sunkiu atveju būna ir sisteminių infekcijos požymių, bronchų obstrukcija. Ligoniai skundžiasi kosuliu, įvairaus gausumo skrepliavimu, kraujo iškosėjimo epizodais, įvairaus stiprumo dusuliu. Ligai paūmėjus, beveik 50 proc. ligonių skundžiasi krūtinės skausmu. Auskultuojant plaučius, girdėti sausų įvairaus tembro karkalų, pneumosklerozinė krepitacija. Labai dažnai dar nediagnozuotų bronchektazių paūmėjimu palaikomas plaučių uždegimas. Pasitaiko atvejų, kai ligoniui kelis kartus per metus klaidingai diagnozuojama pneumonija. Dažniausiai karkalų plaučiuose girdėti nuolatos (ir paūmėjimo, ir remisijos metu). Vėlyvosiose ligos stadijose rankų pirštai gali įgauti būgno lazdelių formą. Neretai yra padidėjusio bronchų reaktyvumo požymių. Bronchektazėms būdinga nuolatinė kvėpavimo takų infekcija bei jų destrukcija. Ligos paūmėjimas gali sukelti sunkių komplikacijų, todėl būtina laiku pradėti jį gydyti. Labai svarbu atidžiai vertinti klinikinius simptomus, kad būtų galima vertinti ligos eigą bei gydymo efektą, nes tam tinkamų instrumentinių ar laboratorinių metodų kol kas nėra. Paūmėjusių bronchektazių simptomai yra šie: pakitęs skreplių pobūdis (pūlingi, dides- nis kiekis), pasunkėjęs dusulys, sustiprėjęs kosulys, karščiavimas (> 38 oC), intensyvesnis švokštimas, prakaitavimas, silpnumas, mieguistumas, sumažėjęs fizinis pajėgumas, pakitę plaučių auskultacijos duomenys, pablogėję plaučių funkcijos rodikliai, nauji infiltraciniai ar židininiai plaučių pokyčiai krūtinės ląstos rentgenogramose. 

Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Krūtinės ląstos rentgenogramose matomas kilpėtas, korėtas plaučių piešinys, persistuojantys (recidyviniai) lokalūs plaučių infiltratai. Tačiau šie požymiai paprastai išryškėja vėlyvesnėse ligos stadijose. Apskritai krūtinės ląstos rentgeninio tyrimo jautrumas diagnuo- zuojant bronchektazes sudaro tik apie 40 proc., todėl normali rentgenograma nepaneigia bronchektazių buvimo. 

Kompiuterinė krūtinės ląstos tomografija. Tai svarbiausias bronchektazių diagnostikos metodas. Jos jautrumas ir specifiškumas bronchektazėms diagnozuoti yra didesnis negu 90 proc. Atliekant kompiuterinę plaučių tomografiją, gali būti matomi šie bronchektazėms būdingi požymiai: išsiplėtę bronchų spindžiai (≥ 1,5–2 kartus didesni negu artimiausios kraujagyslės) – jų išilginiame ar skersiniame (vadinamasis „žiedo su akute“ simptomas) pjūvyje, periferinėse plaučių dalyse bronchai nesiaurėja, varikoziniai bronchų susiaurėjimai, cistiniai dariniai bronchų galuose, židiniai bronchų (bronchiolių) galuose (vadinamasis „šakelės su pumpurėliais“ simptomas). Be to, gali būti plaučių audinio infiltracija ar sustandėjimas, sustorėjusios bronchų sienelės, gleivių kamščiai, padidėję plaučių limfmazgiai, suretėjęs kraujagyslių tinklas. Dažniausiai bronchektazių būna abiejų plaučių daugumoje skilčių, rečiau pažeidžiamas vienas segmentas arba viena skiltis (dažniausiai – kairiojo plaučio apatinė skiltis). Sukurta įvairių radiologinės ligos sunkumo vertinimo skalių. Pagal KT vaizdus įvertinamas bronchų išsiplėtimo laipsnis, sustandėjusio peribronchinio audinio storis, pažeistų segmentų skaičius, gleivių kamščiai bronchuose, cistinių darinių buvimas ir kt. Šios bronchektazių sunkumo vertinimo skalės gali būti panaudotos vykdant mokslinius tyrimus, tačiau kol kas nėra tinkamos kasdienei klinikinei praktikai. 

Bronchoskopija. Bronchoskopuojant gali būti aptinkama netiesioginių bronchektazių požymių – kosint skiriasi pūlingas sekretas iš pažeistų bronchų. Sunkiais atvejais dalį bronchų gali visiškai užkimšti pūlingas sekretas. Rečiau matomi išsiplėtę segmentiniai ir subsegmentiniai bronchai, deformuoti bronchai, susiaurėję kai kurių bronchų spindžiai. Bronchų gleivinė dažniausiai yra paraudusi, paburkusi, joje yra randinių pokyčių. Vėlyvosiose ligos stadijose gleivinė yra atrofiška, išplonėjusi. Atliekant bronchoskopiją, turi būti paimama bronchų sekreto citologiniam ir mikrobiologiniam ištyrimui, pašalinamos bronchuose susikaupusios gleivės.
Skreplių tyrimas. Kvėpavimo takų mikroorganizmams išskirti atliekamas mikrobiologinis skreplių (Gramo būdu dažytas tepinėlis ir pasėlis) tyrimas. Svarbu prisiminti, kad mikrobiologinio bakterijų jautrumo antibiotikams tyrimo (in vitro) rezultatai nebūtinai sutampa su klinikiniu (in vivo) efektu. Toks reiškinys ypač dažnas esant lėtinei kvėpavimo takų kolonizacijai Pseudomonas aeruginosa. Pasitaiko atvejų, kai iš vieno bronchų sekreto ėminio išskiriami net keli Pseudomonas aeruginosa morfologiniai tipai, kurių jautrumas antibiotikams yra skirtingas. Todėl rekomenduojama eilinį paūmėjimą pradėti gydyti tuo antibiotiku, kuris davė teigiamą klinikinį efektą. Tyrimai rodo, kad esant lėtinei Pseudomonas aeruginosa infekcijai, šios bakterijos tampa mažiau virulentiškos, tačiau geba lengviau persistuoti bronchuose. Ilgainiui Pseudomonas aeruginosa sudaro bioplėves. Bioplėvių viduje esančios bakterijos tampa dormantinės (miegančios), todėl būna atsparesnės antibiotikams. Jei yra bronchektazių ir iš bronchų paimtoje medžiagoje (skrepliuose, bronchų aspirate) aptinkamas Staphylococcus aureus, reikia tirti, ar ligonis neserga cistine fibroze ar bronchopulmonine aspergilioze (pastaroji beveik išimtinai būna tik sergantiems bronchine astma ar cistine fibroze). Gautą medžiagą būtina reguliariai tirti ir dėl tuberkuliozės bei ne tuberkuliozės mikobakterijų. 

Plaučių funkcijos tyrimas. Ligoniams, sergantiems bronchektazėmis, dažniausiai aptinkama plaučių funkcijos pokyčių – nepakitęs ar sumažėjęs FVC (forsuota gyvybinė plaučių talpa, angl. forced vital capacity) rodiklis, sumažėjęs FEV1 (forsuoto iškvėpimo tūris per pirmą sekundę, angl. forced expiratory volume in 1 sec.), FEV1/VC (forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę santykis su gyvybine plaučių talpa, angl. forced expiratory volume in 1 sec./vital capacity) bei FEV1/FVC (forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę santykis su forsuota gyvybine plaučių talpa, angl. forced expiratory volume in 1 sec./forced vital capacity) rodikliai. Maždaug kas antram ligoniui būna teigiamas bronchų plėtimo ir (ar) metacholino mėginys. Kai ligos eiga sunki, taip pat gali būti įvairaus laipsnio restrikcija ir dujų difuzijos sutrikimas.

Kraujo tyrimas. Tiriant kraują ligai paūmėjus, gali būti leukocitozė, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Ilgai sergant, pamažu mažėja arterinio kraujo deguonies dalinis slėgis, o dalinis anglies dioksido slėgis didėja.

Diagnostika. Bronchektazės turėtų būti įtartos visiems nuolatos ar dažnai kosintiems ir skrepliuojantiems (ypač ne respiracinės infekcijos metu), sergantiems pasikartojančiu plaučių uždegimu asmenims. Taip pat asmenims, kuriems auskultuojant plaučius (beveik) nuolatos girdima karkalų; kai be aiškios priežasties iškosima kraujo. Bronchektazes reikėtų įtarti, kai krūtinės ląstos rentgenogramoje matomas deformuotas, korėtas, kilpėtas plaučių piešinys, cistiniai dariniai, sumažėjusio oringumo plotai. Bronchektazės diagnozuojamos kompiuterinėje plaučių tomogramoje aptikus bronchektazėms būdingų požymių. Nors nėra visuotinai pripažinta, bronchektazės gali būti skirstomos į lengvos eigos (cilindrinės bronchektazės, nėra lėtinės bronchų infekcijos požymių, mažiau kaip 3 paūmėjimai per metus, FEV1 > 80 proc.), vidutinio sunkumo (varikozinės bronchektazės, 3–6 paūmėjimai per metus, FEV1 50–80 proc.) ir sunkios eigos (cistinės bronchektazės, daugiau kaip 6 paūmėjimai per metus, FEV1 < 50 proc.) ligą.

Tyrimai diagnozavus bronchektazes. Ligoniui, kuriam pirmą kartą diagnozuotos bronchektazės, rekomenduojama atlikti visapusį ištyrimą pirminei ligai (bronchektazių priežasčiai) diagnozuoti ar paneigti.

Gydymas. Pagrindinis bronchektazių gydymo tikslas – slopinti bakterinę kvėpavimo takų infekciją. Svarbiausias gydymo būdas yra laiku paskirta tinkama antibiotikų terapija, bronchų sekreto pašalinimas ir bronchų obstrukcijos mažinimas. Labai svarbu, kad ligonis, sergantis bronchektazėmis, suprastų ligos esmę ir aktyviai gydytųsi. Galimi šie antibiotikų terapijos tikslai: 1) ligos paūmėjimo gydymas; 2) reguliarus (profilaktinis) gydymas; 3) kai kurių specifinių sukėlėjų (Pseudomonas aeruginosa, meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus) eradikacinis gydymas. Bronchektazių paūmėjimo gydymas antibiotikais yra būtinas. Tačiau dėl kitų tikslų (profilaktinio ir eradikacinio gydymo) siekimo tikslingumo bei metodų vienodų rekomendacijų nėra, todėl sprendžiama individualiai. Nesunkios retai paūmėjančios ligos atveju antibiotikų skiriama tik ligai paūmėjus (7–14 dienų). Jei ligos forma sunki, ligai paūmėjus antibiotikų rekomenduojama skirti ilgiau (10–14 dienų). Vis dėlto, kiek ilgai skirti antibiotikų ligai paūmėjus, tiksliai nežinoma. Kai nusprendžiama antibiotikų skirti profilaktiškai, jų gali būti skiriama reguliariais (pvz., po 7–14 dienų per mėnesį arba po 7–10 dienų kas 7–10 dienų) kursais arba nuolatos. Tokiu atveju ligonį būtina reguliariai stebėti dėl galimų nepalankių antibiotikų sukeliamų reiškinių. Antibiotikų dažniausiai skiriama empiriškai. Kai ligos eiga nesunki, empiriškai skiriama geriamojo amoksicilino. Alternatyvūs antibiotikai – II kartos cefalosporinai, makrolidai, tetraciklinai. Jei liga sunki, skiriama amoksicilino su klavulano rūgštimi arba ampicilino su sulbaktamu. Labai sunkiam ligoniui šių vaistų duodama parenteraliai. Taip pat galima skirti III kartos cefalosporinų, karbapenemų, naujųjų penicilinų (piperacilino su tazobaktamu ir kt.). Kai kvėpavimo takuose persistuoja Pseudomonas aeruginosa, skiriama fluorochinolonų (pvz., ciprofloksacino) ar kitų antipseudomoninių antibiotikų. Sunkiais Pseudomonas aeruginosa infekcijos atvejais skiriami du antipseudomoniniai antibiotikai vienu metu. Iš bronchų išskyrus meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus (angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), gydymui rekomenduojami antistafilokokiniai antibiotikai (vankomicinas, linezolidas, tigeciklinas arba teikoplaninas). Bronchektazių paūmėjimams gydyti rekomenduojama skirti maksimalias antibiotikų dozes. Kartu su sistemiškai veikiančiais antibiotikais galima skirti inhaliuojamųjų antibiotikų (pvz., tobramicino, ceftazidimo, kolistino), tačiau duomenų apie jų naudą vis dar nepakanka. Ligonis turi kiekvieną dieną atlikti kvėpavimo gimnastiką, vibracinį krūtinės ląstos masažą, pozicinį drenažą. Sekreto šalinimą iš bronchų gali palengvinti specialios vibruojančios lie- menės, specialūs portatyviniai prietaisai, sukuriantys didelio dažnio vibraciją bei pasipriešinimą iškvepiamam oro srautui. Bronchektazėmis sergantiems ligoniams labai veiksminga specifinė pulmoninė reabilitacija. Bronchų sekretas skystinamas geriant pakankamai šiltų skysčių. Tyrimai rodo, kad natrio chlorido hipertoninio (3–7 proc.) tirpalo, vandeniu sudrėkinto oro inhaliacijos pagerina ligos eigą (sumažina paūmėjimų dažnį). Kai yra bronchų obstrukcija, skiriama broncholitikų. Teigiamas rekombinantinės žmogaus deoksiribonukleazės (dornazės alfa), mukolitikų (ace- tilcisteino ir kt.), inhaliuojamųjų ar sistemiškai veikiančių gliukokortikosteroidų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo poveikis ligoniams, sergantiems ne cistinės fibrozės kilmės bronchektazėmis, neįrodytas. Duomenų apie galimą teigiamą ilgalaikį inhaliuojamojo manitolio, β2 agonistų (kaip mukociliarinį klirensą skatinančių vaistų) ir makrolidų (kaip uždegimą mažinančių vaistų) poveikį taip pat nepakanka. Ligai paūmėjus, gali būti atliekamos sanacinės fibrobronchoskopijos. Ligoniai turi pakankamai maitintis. Gausus kraujavimas iš plaučių dažniausiai stabdomas atliekant bronchų arterijų embolizaciją. Chirurgiškai bronchektazės gydomos tuomet, kai: 1) yra lokalių bronchektazių viename segmente arba vienoje skiltyje, o medikamentinis gydymas yra neveiksmingas (dažni paūmėjimai) ir nėra sisteminės ligos priežasties; 2) labai pažeista (suardyta) plaučio dalis, kuri yra recidyvinio kraujavimo, infekcijos, gleivių kamščių susidarymo priežastis; 3) pažeistoje plaučių dalyje susidaro sąlygos pavojingiems infekcijos sukėlėjams tarpti (pvz., tuberkuliozės mi- kobakterijoms, grybeliams). Rekomenduojamas chirurginis metodas yra anatominė rezekcija. 

Prognozė. Ligos sunkumą lemia pirminė liga, sukėlusi bronchektazes, paūmėjimų dažnis, plaučių funkcijos pažeidimo laipsnis, ligos komplikacijos (plautinė hipertenzija, lėtinė plautinė širdis, kraujavimas iš plaučių ir kt.), kvėpavimo takuose veikiančios sukėlėjo savybės. Ligos eiga labai priklauso nuo sergančio asmens pastangų aktyviai gydytis. Vaikystėje prasidėjusi liga dažnai palengvėja vėlyvuoju paauglystės laikotarpiu ir vėliau vėl pasunkėja sulaukus 50–60 metų amžiaus. Dažniausiai tinkamai gydomų bronchektazių eiga daugelį metų yra stabili, rečiau – greitai progresuoja. Kai uždegimas gydomas nepakankamai, bronchektazės gali komplikuotis gausiu kraujavimu iš plaučių, pneumonija, pūliniu, empiema, piopneumotoraksu, aspergilų kaupimusi bronchektazėse, amiloidoze, lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, lėtine plautine širdimi. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.