Cukrinio diabeto sukeltas nervų pažeidimas

Diabetinė neuropatija yra dažniausia ir daugiausia problemų kelianti cukrinio diabeto komplikacija, smarkiai padidinanti sergamumą, mirštamumą bei lemianti milžiniškas CD sergančių pacientų priežiūros išlaidas. Išsivysčiusiose pasaulio valstybėse diabetinė neuropatija yra dažniausiai pasireiškianti neuropatijos rūšis. Ja sergantieji daugiau lankosi gydymo įstaigose nei iš viso lankosi asmenys, kuriems pasireiškia kitų CD komplikacijų, kartu, o jai progresavus atliekamos galūnių amputacijos sudaro nuo 50 iki 75 proc. visų netrauminių amputacijų. Šią neuropatiją sudaro grupė klinikinių sindromų, kurie atskirai ar kartu atspindi poveikį skirtingoms, pavienėms arba kelioms nervų sistemos grandims. Diabetinė neuropatija ilgai, iki klinikos išryškėjimo, gali likti nediagnozuota arba pasireikšti nespecifiniais, maskuotais, lėtai progresuojančiais požymiais, pasitaikančiais sergant ir daugeliu kitų ligų.
Diabetinė neuropatija yra heterogeninė liga, pasireiškianti plačiu sutrikimų spektru, todėl sudėtinga tiksliai nustatyti jos paplitimą. Įvairių autorių duomenimis, atsižvelgiant į diagnostikos kriterijus ir metodus jis nustatomas nuo 10 iki 90 proc. visų diabetu sergančių ligonių. Įvertinus diabeto klinikoje surinktus duomenis, 25 proc. pacientų išsakė būdingus simptomus, 50-čiai proc. neuropatija nustatyta atlikus įprastus tyrimus, kaip antai achilo sausgyslės reflekso ar vibracinio jutimo įvertinimą, 90-čiai proc. visų ligonių nustatyti teigiami sudėtingų autonominės nervų sistemos funkcijos ar periferinių jutimų tyrimų rezultatai. Neurologinės komplikacijos vienodai dažnai pasireiškia tiek 1 tipo CD, tiek ir 2 tipo CD ar kitomis įgyto diabeto formomis sergantiems pacientams. Esminė sergamumo priežastis esant somatinei neuropatijai yra pėdos opos, dėl kurių vystosi gangrena ir netenkama galūnės. Pati neuropatija amputacijos riziką padidina 1,7 karto; esant pėdos deformacijoms (jas taip pat sukelia neuropatija) ši rizika padidėja 12 kartų ir 36 kartus esant išopėjimo pasikartojimams. JAV per metus atliekama 65 000 amputacijų - vidutiniškai po vieną kas 10 minučių, 87 proc. jų - išsivysčius neuropatijai. Be to, neuropatija yra labiausiai gyvenimą sunkinanti diabeto komplikacija, sukelianti smarkius CD sergančių asmenų gyvenimo kokybės apribojimus. Išryškėjus autonominei neuropatijai, gyvenimas tampa pakankamai niūrus, o šios komplikacijos sukeltas mirštamumas siekia 25-50 proc. per 5-10 metų.
Diabetinė neuropatija yra ne atskira liga, bet grupė skirtingų sindromų, apimančių tiek subklinikines, tiek ir kliniškai pasireiškiančias ligos formas, jų įvairovė priklauso nuo procese dalyvaujančių nervų skaidulų tipų. Sergant CD išskiriamos tokios esminės neurologinių sutrikimų grupės: (1) subklinikinė neuropatija, nustatoma atlikus elektrodiagnostinius ir kiekybinius sensorinius (jutimų) tyrimus; (2) difuzinė klinikinė neuropatija, pasireiškianti distaliniais simetriniais sensomotoriniais ir autonominiais sindromais; (3) židininiai (lokalūs) sindromai.
Natūrali neuropatijų eiga skirsto jas į dvi labai skirtingas grupes: pamažu progresuojančias ilgėjant CD trukmei bei laikinas, kurių požymiai ligos metu visiškai išnyksta. Sensorinėms ir autonominėms neuropatijoms paprastai būdinga po truputį progresuojanti eiga, tuo tarpu mononeuropatijos, radikulopatijos ir ūminės skausminės neuropatijos, nors ir pasižyminčios ryškia simptomatika, yra trumpalaikės ir dažnai visiškai praeina.
Diabetinės neuropatijos progresavimas tiesiogiai priklauso nuo tinkamos cukraus kiekio kraujyje kontrolės tiek sergant 1 tipo, tiek ir 2 tipo CD. Manoma, kad intensyviausiai nervų funkcija pažeidžiama tik ką prasidėjus 1 tipo CD ir pirmaisiais 2-3 ligos metais, vėliau proceso progresavimas bei funkcijų sutrikimo vystymasis sulėtėja. Tuo tarpu 2 tipo CD atveju lėtėjantis nervinio impulso plitimo greitis gali būti vienas pirmųjų neuropatijos požymių ir dažnai nustatomas diagnozuojant CD. Vėliau nervinio impulso plitimo greitis paprastai lėtėja apie 1 m/s per metus, o pažeidimo stiprumas koreliuoja su CD trukme. Dauguma klinikinių tyrimų patvirtino, kad ligoniams, kuriems atsiranda simptomų, charakteringas lėtesnis nervinio impulso plitimo greitis, tačiau šio greičio sulėtėjimo santykio su simptomų stiprumu stebėta nebuvo.
Pastaruoju metu pasirodė pranešimų, kad diabetinė autonominė neuropatija progresuoja dvejų metų laikotarpiu po jos nustatymo. Mirštamumas nuo simptominės diabetinės autonominės neuropatijos siekia 44 proc. 2,5 metų laikotarpiu po jos nustatymo. Atlikta analizė parodė, kad praėjus 5,8 metų po diabeto ir simptominės autonominės neuropatijos nustatymo mirštamumas buvo 29 proc.
Mononeuropatijų dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonių populiacijoje. Joms būdinga staigi, skausmo lydima pradžia bei savaiminis pasveikimas 6-8 savaičių laikotarpiu. Minėtą ligą sukelia kraujagyslių spindžio užsikišimas, kai gretimų neuronų skaidulos perima dėl trombo žuvusių neuronų funkcijas.
Proksimalioji motorinė neuropatija kliniškai diagnozuojama remiantis įprastų savybių įvertinimu: 1) būdinga senyvame amžiuje; 2) lėta arba staigi ligos pradžia; 3) pradiniai simptomai yra blauzdų, šlaunų ar sėdmenų skausmas; 4) apatinių galūnių proksimaliųjų raumenų grupių silpnumas, todėl sunkiau būna atsistoti iš sėdimos padėties; 5) procesas prasideda vienoje pusėje ir laipsniškai tampa abipusis; 6) tuo pat metu nustatoma distalinė simetrinė polineuropatija; 7) spontaniniai ar perkusijos išprovokuoti raumenų trūkčiojimai.
Distalinė simetrinė polineuropatija yra dažniausia, plačiai sutinkama diabetinės neuropatijos forma. Ligai būdinga laipsniška, rečiau - staigi pradžia po stresinės situacijos ar pradėjus gydyti diabetą. Ši polineuropatija gali būti tiek motorinė, tiek ir sensorinė, procesas apima abiejų tipų - smulkiąsias ir stambiąsias nervų skaidulas [39].
Smulkiųjų nervų skaidulų funkcijos sutrikimas atsiranda anksti ir dažnai nesukelia objektyvių požymių ar elektrofiziologinių nervo pažeidimo simptomų. Liga prasideda ankstyvu apatinių galūnių skausmu, išnyksta temperatūros jutimas bei susilpnėja taktilinis (švelnaus prisilietimo ir adatos dūrio) jutimas.
Ūminė skausminė neuropatija. Daliai ligonių vyrauja smulkiųjų skaidulų neuropatija, pasireiškianti skausmu bei parestezijomis ankstyvuoju CD periodu. Ši neuropatijos forma dažnai susijusi su gydymo insulinu pradžia ir kartais vadinama “insulininiu neuritu”. Įprastai ji trunka ne ilgiau nei 6 mėnesius. Būdingi naktiniai ligos simptomų paūmėjimai esant intensyvesniam kojų nei rankų skausmui. Spontaninio skausmo epizodai gali labai pabloginti bendrą sergančiojo būklę. Skausmas gali būti įvairaus pobūdžio ir intensyvumo. Kartais pacientai jį pavadina deginimu, dūrimu, pjovimu. Skausmą dažnai lydi parestezijos ar iškreiptų pojūčių epizodai, kaip antai dilgčiojimas, tirpimas, šalimas, sustingimas, perštėjimas. Kartais kojų jautrumas taip padidėja, kad kankinantį skausmą sukelia net kontaktas su odos plaukeliais. Skausmui paūmėjant po kiekvieno galūnės kontakto su aplinkos daiktais gali sutrikti net ir įprasta kasdieninė veikla. Šios neuropatijos sukeliamas skausmas dažniausiai atsiranda ligos pradžioje ir įprastai sustiprėja pradėjus gydyti insulinu ar sulfonilšlapalo preparatais.
Lėtinė skausminė neuropatija. Kitai grupei skausminių polineuropatijų būdingesnė pradžia vėlesniu ligos periodu, dažniausiai praėjus ne vieneriems metams nuo CD diagnozės nustatymo. Būdingas skausmo išlikimas ilgiau kaip 6 mėnesius, galiausiai privedantis prie bendro ligonio išsekimo. Taip pat būdingas akivaizdus atsparumas įvairiems gydymo metodams. Tai negatyviai veikia tiek patį ligonį, tiek ir jį gydančius gydytojus.
Diabetinė autonominė neuropatija gali išsivystyti bet kurioje organų sistemoje. Patologinis procesas gali apimti autonominę nervų sistemą jau pirmaisiais metais nustačius diagnozę, o pagrindiniai jos požymiai yra širdies ir kraujagyslių, virškinimo, šlapimo ir lytinės sistemų funkcijų sutrikimai. Mažėjanti fizinio krūvio tolerancija, pabrinkimai, paradoksinis nakties ar gulimoje padėtyje padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, šilumos toleravimo sumažėjimas sutrikus termoreguliacijai - visa tai yra autonominės neuropatijos pasekmės. Klinikinius požymius papildo sausa, šalta oda, išnykęs prakaitavimas, odos suskeldėjimas ar įtrūkimai, tampantys infekcijos vartais ir ilgainiui nulemiantys infekuotų opų ir gangrenos išsivystymą. Besimptominio (žmogus nejunta) miokardo infarkto, kvėpavimo funkcijos nepakankamumo, amputacijų ar staigios mirties rizika akivaizdžiai padidėja ligoniams, kuriems išsivysto širdies autonominė neuropatija. Taigi ypač svarbu yra anksti nustatyti diagnozę, nes tai leidžia parinkti optimalų gydymo būdą.
Įrodyta, kad esant gerai cukrinio diabeto kontrolei diabetinės neuropatijos išsivystymo rizika smarkiai sumažėja. Todėl pagrindinis gydymo būdas yra susijęs tiek su medikamentiniu cukrinio diabeto gydymu, tiek su mitybos korekcija ir pakankamu fiziniu aktyvumu. Yra medikamentų, gerinančių sergančiųjų CD, kuriems išsivysto diabetinė neuropatija, būklę ar veikiančių skausmo sindromą, tačiau būtinas gydytojo patarimas. Patiems gydytis nepatariama. Reikia dažniau “priminti” gydytojui, kad jis apžiūrėtų kojas arba kreiptis į specializuotus “diabetinės pėdos” kabinetus.
Diabetinė neuropatija dažniausiai vystosi lėtai, t.y. didėjant CD trukmei, didėja pastarosios pasireiškimo pavojus. Susidaro paradoksali situacija - “ligonis nejaučia, kad nejaučia”, todėl skausmo ar kito simptomo nebuvimas dar nereiškia, kad viskas yra gerai. Tai gali pasakyti gydytojas, kruopščiai ištyręs tikrąją būklę.
 

Neuropatijos gydymas

Gydant neuropatiją siekiama sumažinti ligos simptomus bei apsaugoti nuo jos progresavimo.
Glikemijos kontrolė. Retrospektyvieji ir perspektyvieji klinikiniai tyrimai parodė ryšį tarp hiperglikemijos ir diabetinės neuropatijos sunkumo. Labiausiai neuropatija paplitusi tarp asmenų, kurių diabetas kontroliuojamas blogiausiai. DCCT grupės atlikti tyrimai parodė statistiškai reikšmingą intensyvios insulino terapijos poveikį diabetinės neuropatijos išsivystymo prevencijai. Neseniai aprašytame Steno tyrime nurodomas diabetinės autonominės neuropatijos išsivystymo dažnio tikimybės sumažėjimas iki 32 proc. Tirti 2 tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai. Gauti duomenys patvirtina tiesą, kad gera diabeto kontrolė sulėtina metabolinių sutrikimų įtaką neuropatijos išsivystymui.
Aldozės reduktazės inhibitoriai. Aldozės reduktazės inhibitoriai slopina gliukozės metabolizmą ir mažina sorbitolio bei fruktozės kaupimąsi audiniuose. Šie vaistai yra nauji, veikia patogeneziškai, tačiau nuomonė apie jų efektyvumą vis dar diskutuotina.
Alfa lipo rūgštis. Lipo rūgštis aptinkama maisto produktuose bei sintetinama kepenyse. Alfa lipo rūgštis, arba tiokto rūgštis, slopina laisvųjų radikalų susidarymą, veikia kaip antioksidantas.Taip pat pastebėta, kad ji efektyviai mažina somatinės ir autonominės diabetinės neuropatijos požymius. Pastaruoju metu atliekami išplėstiniai klinikiniai tyrimai norint pagrįsti alfa lipo rūgšties antidiabetines savybes ir jos teigiamą poveikį gydant diabetinę neuropatiją. Vokietijoje atliktų tyrimų autoriai nurodo teigiamą šio preparato efektyvumą gydant diabetinę neuropatiją.
B grupės vitaminai. Neurotropinais B grupės vitaminais gydomos dėl medžiagų apykaitos sutrikimų ir degeneracijos prasidėjusios nervų ligos. Didesnės vitaminų dozės turi daug daugiau farmakologinių savybių nei vien vitaminų trūkumo pašalinimas. B grupės vitaminų kompleksas (pvz., Milgamma®N, Milgamma®100) pasižymi skausmą mažinančiu, alergiją slopinančiu, skatinančiu regeneraciją ir gerinančiu kraujotaką poveikiu. Tai preparatai su benfotiaminu - lipiduose tirpia vitamino B1 forma, pasižyminčia aukštu biologiniu pasisavinimu ir geru patekimu į nervinį audinį. Benfotiaminas (Benfogamma®) rekomenduojamas profilaktiniam gydymui, vartojant 1 - 2 benfogamos tabletę per savaitę, o kombinacijoje su vitaminu B6 (Milgamma® 100) -polineuropatijų gydymui. Kai skausminis sindromas ypač ryškus, rekomenduojama pradėti nuo injekcinės vaisto formos (Milgamma®N) į raumenis 5 - 10 dienų kursu, po to tęsiant tabletėmis (Milgamma® 100), vartojant 1 - 3 tabletes per dieną 30 - 60 dienų kursu arba iki ryškaus simptomų susilpnėjimo ar jų visiško išnykimo.
 

Simptominis gydymas

Neuropatinis skausmas dažnai nepasiduoda tradiciniam gydymui analgetikais; optimaliam jo gydymui paprastai vartojami specifiniai vaistai. Sėkminga skausmo kontrolė priklauso nuo kompleksinio požiūrio į problemą.
Gydymo principai:
• maža pradinė dozė;
• lėtas analgetiko dozės didinimas;
• šalutinio poveikio įvertinimas ir kontrolė.