Endometriozė

 Endometriozė, endometriosis – tai endometriumostromos ir funkcionuojančių liaukų išplitimas
už gimdos ertmės ribų (endometriumo heterotopija). Sergant endometrioze, atsiranda fibrozė, susidaro sąaugos, pakinta normali anatominė mažojo dubens struktūra.
Endometrioze serga apie 10 proc. reprodukcinio amžiaus moterų. 25–35 proc. nevaisingų moterų
diagnozuojama endometriozė.

Etiologija ir patogenezė
iki šiol neaiški. Vyrauja implantacijos (retrogradinės mėnesinės, limfinė ir kraujagyslinė diseminacija) ir metaplazijos (mezotelio, kiaušidės embrioninio epitelio, Miulerio latakų) teorijos.
Literatūroje daugėja duomenų apie autoimuninę endometriozės kilmę. Genetinis polinkis šios ligos riziką padidina septynis kartus.
Klasifikacija
Pagal lokalizaciją skiriama:
• vidinė lyties organų endometriozė – gimdos adenomiozė;
• išorinė lyties organų endometriozė – kiaušidės, kiaušintakio, Duglaso ertmės, gimdos kaklelio, makšties, gimdos raiščių;
• ekstragenitalinė endometriozė – žarnų, odos, šlapimo pūslės, plaučių, pooperacinių randų ir kt.
Remiantis Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos 1996 m. klasifikacija, laparoskopijos
metu nustatomos keturios ligos stadijos:
• I stadija – neryški;
• II stadija – lengva;
• III stadija – vidutinio sunkumo;
• IV stadija – sunki.
Klinika
Klinika priklauso nuo pažeidimo vietos. Apie 20 proc. moterų neturi jokių skundų. Būdingi požymiai:
• antrinė dismenorėja (60–80 proc.). Skausmas neprasideda kartu su menarche, o laipsniškai stiprėja;
• dispareunija (25–40 proc.);
• mažojo dubens skausmas – pelvialgija (30–50 proc.). Maži endometriozės židiniai gali sukelti stipresnį skausmą negu išplitę;
• hipermenorėja (būdinga adenomiozei);
• nevaisingumas (30–60 proc.);
• ikimenstruacinis ir pomenstruacinis tepimas;
• retai: ciklinė dizurija ar hematurija, dishezija, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, sutrikusi virškinimo trakto veikla;
• padidėjęs dirglumas ir nuovargis, sumažėjęs darbingumas, depresija.

Diagnostika

• Anamnezė.
• Klinikiniai simptomai.
• Bimanualinis tyrimas – skausmingi gimdos kaklelio judesiai, gimdos padėtis neretai retroversiška,
gimda suapvalėjusi, sustorėję ir jautrūs gimdos kryžkauliniai raiščiai, čiuopiami gimdos priedų dariniai.
• Ultragarsinis tyrimas.
• Standartinis tyrimas – laparoskopija (vizualinis endometriozės židinių įvertinimas ir histologinis tyrimas).
• Histeroskopija ir histologinis gimdos gleivinės tyrimas (diferencinei diagnostikai).
• Biocheminiai (CA-125) ir imuniniai (dažniau atliekami mokslo tikslams) tyrimai.
Diferencinė diagnostika
• Uždegiminė dubens liga.
• Pirminė dismenorėja.
• Kiaušidžių cistos.
• Sąauginės dubens ir pilvo ertmės ligos.
• Lėtinis kolitas, divertikulitas, dirglios žarnos sindromas.
• Lėtinis lumbosakralinis skausmas.
• Ovuliacinis skausmas.
• Psichosomatiniai sutrikimai.
Gydymas
Endometriozės gydymas yra individualus, priklauso nuo ligos simptomų, ligos išplitimo laipsnio, stadijos, moters reprodukcinės funkcijos, amžiaus. Jį galima suskirstyti į 4 grupes:
• aktyvus pacientės stebėjimas ir laukimas;
• gydymas hormonų preparatais;
• chirurginis gydymas;
• sudėtinis gydymas.
Aktyvus stebėjimas ir laukimas rekomenduojamas jaunai pacientei, sergančiai I–II stadijos endometrioze, kuriai nėra skausminio sindromo, arba vyresnei moteriai perimenopauzės
laikotarpiu. Vartojant hormonų preparatus, sukeliama pseudonėštumo (vartojant hormoninę
kontracepciją), pseudomenopauzės ar lėtinės anovuliacijos būklė. Norinčioms pastoti hormoninis
gydymas neskiriamas. GnRH agonistai – triptorelinas (Diphereline), goserelinas – gydymo pradžioje
padidina LH ir FSH koncentraciją, bet vėliau užslopinami hipofizės GnRH receptoriai ir sumažėja gonadotropinių hormonų sintezė. Juos vartojant,slopinama kiaušidžių veikla, nesintetinami estrogenai (cheminė kastracija), prasideda endometriumo atrofija ir amenorėja. Šių preparatų švirkščiama po oda, į raumenis vieną kartą per mėnesį.
Dėl hipoestrogenemijos gali būti laikinas kraujavimas iš gimdos, karščio pylimas, makšties sausmė, sumažėjęs lytinis potraukis, miego sutrikimai, depresija, galvos skausmas, osteoporozė.
Rekomenduojama kartu skirti pakaitinę hormonų terapiją mažomis estrogenų ir progestinų dozėmis (GnRH agonistų poveikis išlieka, bet išvengiama jų sukeliamų nepageidaujamų simptomų).
Danazolis – silpnas sintetinis androgenas, slopinantis FSH ir LH sekreciją, todėl sumažėja
kiaušidžių steroidogenezė. Gydyti pradedama pirmąją mėnesinių dieną, geriama 200–800 mg
per parą 6–12 mėn. Nepageidaujamas poveikis: hirsutizmas, nuotaikos kaita, spuogai, edema,
krūtų atrofija, varputės hipertrofija, sustorėjęs balso tembras, dislipidemija. Vartojant danazolį,
nevyksta ovuliacija ir išnyksta mėnesinės, tačiau jis nėra pakankamai veiksmingas
kontraceptikas.
Vartojamas nėštumo laikotarpiu, gali žalingai veikti vaisių, todėl, pradėjus juo gydytis, reikia
taikyti barjerines kontracepcijos priemones. Šiuo metu jis vartojamas retai.
GnRH agonistų ir danazolio efektyvumas yra panašus: skausmas sumažėja 84–92 proc.
pacienčių, bet vaisingumas nepagerėja, tačiau skiriasi šalutiniai reiškiniai – danazolis jų sukelia
daugiau ir jie yra negrįžtami. Dismenorėjos simptomus sumažina geriamieji kontraceptikai.
Skiriama po vieną tabletę kasdien nepertraukiamai arba su 7 dienų pertrauka. Šių vaistų privalumas
yra tas, kad juos galima vartoti ilgai, jie nesukelia ryškesnių nepageidaujamų reakcijų.
Progestinai sukelia decidualinę endometriumo reakciją bei atrofiją. Nepageidaujamas
poveikis: nenormalus kraujavimas iš gimdos, pykinimas, padidėjęs krūtų jautrumas, skysčių susilaikymas, depresija. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo simptomiškai malšina skausmą,
sukeliamą endometriozės. Tiriamas GnRH antagonistų ir aromatazių inhibitorių poveikis ligos židiniams.
Chirurginis gydymas.

Tausojantis – laparoskopijos  metu galutinai patvirtinama diagnozė,
nustatoma ligos stadija, kartu pašalinami endometriozės židiniai, endometrioidinės cistos, sąaugos. Radikalus – histerektomija ir gimdos priklausinių pašalinimas, šlapimo pūslės, žarnų
rezekcija.
Sudėtinis gydymas – veiksmingiausias endometriozės gydymas, kai vartojama vaistų ir atliekamos
chirurginės tausojančios intervencijos.
Prognozė.

Nutraukus gydymą, endometriozė recidyvuoja 37–74 proc. atvejų. Endometriozės
simptomai išnyksta po menopauzės.
• Endometriozę būtina įtarti visoms moterims, kurios skundžiasi skausmingomis mėnesinėmis, skausmingais lytiniais santykiais, nevaisingumu ar po uždegimą slopinančio gydymo neišnykstančiu mažojo dubens skausmu.
• Galutinai diagnozę patvirtina tik laparoskopija.
• Įmanoma efektyviai mažinti endometriozės simptomus, bet dar nėra efektyvių priemonių endometriozės sukeltam nevaisingumui gydyti.

"AKUŠERIJA IR GINEKOLOGIJA ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE"