Epilepsija, traukuliai

Apibrėžimas. Epilepsija yra lėtinis polietiologinis neurologinio pobūdžio sutrikimas, pasireiškiantis kartotiniais epilepsijos priepuoliais. Epilepsijos priepuoliu vadinamas paroksizminis stereotipinis sąmonės, elgesio, emocijų, motorikos, jutimų ar suvokimo sutrikimas, sukeltas staigios ir labai stiprios galvos smegenų žievės neuronų elektrinės iškrovos. Epilepsijos diagnozė nustatoma, kai epilepsijos priepuoliai yra savaiminiai ir kartotiniai. Savaiminiai priepuoliai yra tokie, kurie tiesiogiai nesusiję su jokiu išoriniu veiksniu (karščiavimu, trauma, neuroinfekcija, insultu, intoksikacija, metaboliniais sutrikimais). Traukuliai, įvykę veikiant šiems veiksniams, dažniausiai nevadinami epilepsija, bet laikomi ūminiais simptominiais traukuliais. Kartotiniai priepuoliai – tai tokie, kurių buvo ne mažiau kaip du. Antra vertus, epilepsija neturėtų būti apibrėžiama taip kategoriškai. Kartais epilepsijos diagnozę galima nustatyti ir po vienintelio priepuolio, jei priepuolio pasikartojimo rizika esti pakankamai didelė ir verta skirti gydymą (ilgai užtrukęs pirmasis priepuolis, kiti nervų sistemos struktūros pažeidimo simptomai, akivaizdūs specifiniai elektroencefalogramos pokyčiai, epilepsija šeimoje ir kt.).

Istoriniai faktai.  Terminas „epilepsija“ kilęs iš graikiško žodžio epilambanein (pagriebti, pastverti) ir puikiai nusako priepuolio staigumą. Epilepsija minima antrojo tūkstantmečio pr. Kr. raštuose iš Mezopotamijos, Persijos ir Egipto. Nuo tų laikų daugybę šimtmečių ji laikyta paslaptinga mistine liga, greičiausiai dėl netikėto ir keisto ligonio elgesio ištikus priepuoliui bei dėl asmenybės pokyčių, nekontroliuojamiems priepuoliams kartojantis. Hipokratas IV a. pr. Kr. veikale „Apie šventąją ligą“ mėgino surasti tiesą tarp mistinio ir mokslinio požiūrio į epilepsiją ir teigė, kad tai tikriausiai yra smegenų liga. Jis taip pat mėgino skirti priepuolių rūšis. Iki XIX a. pabaigos epilepsijos studijos buvo vien tik aprašomojo pobūdžio ir tik 1873 m. H. Jackson apibūdino epilepsiją kaip „retas, staigias, labai stiprias ir lokalias pilkosios medžiagos iškrovas“, o W. Gowers toliau tobulino jo idėjas, nagrinėdamas epilepsijos kilmę, simptomus, gydymą ir prognozę. Elektroencefalografija (EEG), vėliau vaizdiniai smegenų tyrimai leido sparčiai tobulinti epilepsijos diagnostiką. XX a. sukurti vaistai nuo epilepsijos daugumą ligonių saugo nuo priepuolių ir pažinimo funkcijos regresijos. XIX a. pabaigoje daugelyje Europos šalių kaip vienintelė pagalbos priemonė epilepsija sergantiems asmenims statytos specialios prieglaudos šiandien virto moderniais epileptologijos tyrimo ir gydymo centrais, o šiuos ligonius stengiamasi integruoti visuomenėje. Antra vertus, sunkiai gydomų epilepsijos formų liko maždaug ketvirtadalis. Dėl medicininių, psichologinių bei socialinių problemų asmenys, sergantys atkaklia epilepsija, nelengvai prisitaiko viešajame gyvenime. Pastaraisiais metais daug dėmesio skiriama epilepsijos genetikai, naujų vaistų paieškai, chirurgijos tobulinimui bei ligonių reabilitacijai.

Epidemiologija.  Epilepsija yra dažniausias lėtinis nervų sistemos sutrikimas, 10 kartų dažnesnis už išsėtinę sklerozę ir 100 kartų – už motorinio neurono ligas. Epilepsija dažniausiai susergama pirmaisiais trimis gyvenimo dešimtmečiais, kasmet 30–50 suaugusiųjų ir apie 70–80 vaikų iš 100 000 atitinkamos amžiaus grupės gyventojų (pirminis sergamumas). Sergamumas aktyvia (t. y. gydytina) epilepsija yra 4–6 iš 1 000 gyventojų. KMU Neurologijos klinikoje atlikto tyrimo duomenimis, Lietuvoje aktyvia vaikystės epilepsija serga (ligos paplitimas) 4,25 iš 1 000 gyventojų, o pirminis sergamumas yra 68 iš 100 000. Lietuvoje epilepsija serga apie 20 000 įvairaus amžiaus asmenų. Kumuliacinis sergamumas nusako riziką susirgti epilepsija arba rodo populiacijos dalį, kuri kada nors yra patyrusi kartotinių epilepsijos priepuolių, nors vėliau jie ir nesikartojo. Šis rodiklis siekia 1 %. Bent vieną bet kokios kilmės epilepsijos priepuolį savo gyvenime patiria iki 5 % visų gyventojų. Intelekto sutrikimai galimi apie 20 % suaugusiųjų ir 30 % vaikų; dažniausiai jie nėra tiesioginė epilepsijos pasekmė, bet lydi ją kaip struktūrinio nervų sistemos pažeidimo, sukėlusio ir epilepsiją, ir pažinimo sutrikimų, pasekmė. Elgesio, emocijų bei nuotaikų sutrikimų patiria iki 30–50 % ligonių ir didelė dalis šių sutrikimų formuojasi dėl psichologinių sunkumų bei socialinių ribojimų, susijusių su epilepsija. Epilepsijos ligonių mirštamumas yra 2–3 kartus didesnis nei bendrosios populiacijos, apie 40 % pacientų mirties priežastis tiesiogiai susijusi su epilepsija (staigi netikėta mirtis, nelaimingas atsitikimas priepuolio metu, status epilepticus, savižudybė, organinis smegenų pažeidimas sergant simptomine epilepsija, su gydymu susijusi mirtis).

Etiologija.  Epilepsija nėra atskira liga, tai greičiau polietiologinis ir kliniškai epilepsijos priepuoliais pasireiškiantis simptomų kompleksas. Bet kokios kilmės organinis smegenų pažeidimas, sutrikdantis smegenų vientisumą, gali pasireikšti epilepsijos priepuoliais. Apie 30–35 % epilepsijos ligonių galima nustatyti veiksnius, sukėlusius struktūrinį CNS pažeidimą ir epilepsiją:

  • nėštumo laikotarpiu pasireiškę (prenataliniai) genetiniai, metaboliniai, kraujagysliniai, infekciniai veiksniai, sukėlę įvairaus laipsnio bei pobūdžio galvos smegenų ar jų kraujagyslių displazijas, cistas;
  • gimdymo(perinatalinio) laikotarpio sunkumai (hipoksija ar trauma);

  • postnataliniai veiksniai (neuroinfekcijos, navikai, galvos smegenų traumos, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai).


Smegenų displazijų nulemti epilepsijos priepuoliai dažniausiai prasideda vaikystėje, kaip ir sergant kai kuriomis neurodegeneracinėmis, neurometabolinėmis ligomis (fenilketonurija ir kiti įgimti aminorūgščių ar organinių rūgščių apykaitos sutrikimai, lipidozės, leukodistrofijos, mitochondropatijos). Smegenų auglių (astrocitomos, oligodendrogliomos, gangliogliomos, disembrioblastinių neuroepitelinių auglių) bei kaverninių hemangiomų ar arterinių–veninių malformacijų nulemti epilepsijos priepuoliai dažniau pasireiškia suaugusiesiems, nors gali pasitaikyti ir vaikams. Tuberozinė sklerozė ir kitos fakomatozės gali pasireikšti epilepsijos priepuoliais sulaukus bet kurio amžiaus. Mesialinė smilkininė sklerozė (arba hipokampo gliozė) gana dažnai sukelia konservatyviam gydymui atsparią epilepsiją, gydytiną chirurginiu būdu. Šiuolaikiniais tyrimo metodais apie 65–70 % epilepsijos atvejų nenustatoma jokios specifinės organinės etiologijos. Etiologijai nustatyti svarbu išsami šeimos, nėštumo bei gimdymo ir neurologinės raidos anamnezė, neurologinė apžiūra, EEG, vaizdiniai smegenų tyrimai (KT ir MRT), kartais genetiniai bei neurometaboliniai tyrimai. Genetiniai veiksniai, manoma, nevienodai svarbūs visoms epilepsijos formoms. Epilepsijos rizika idiopatine epilepsija sergančių ligonių pirmosios eilės giminėms yra 2–4 kartus padidėjusi, antra vertus, nebūtinai visų idiopatine epilepsija sergančių asmenų šeimose yra epilepsijos priepuolius patyrusių asmenų. Tik nedidelė dalis epilepsijų paveldima pagal Mendelio dėsnius (autosominė dominantinė nakties frontalinė epilepsija – 20q13; gerybiniai naujagimių traukuliai – 20q13, 8q24 ir 2q24; kai kurios idiopatinės generalizuotos epilepsijos). Atrodo, epilepsijos paveldėjimas yra kompleksinis: poligeninis (ligos fenotipą lemia ne vienas genas, o kelių mutavusių genų deriniai, taip pat skirtingi genai gali būti atsakingi už fenotipiškai panašų epilepsinį sindromą) bei daugelio veiksnių (turi įtakos aplinkos veiksniai). Epilepsiją lemiantys genai greičiausiai lemia polinkį susirgti vienu ar kitu idiopatiniu epilepsijos sindromu ir galbūt yra atsakingi už tai, kad vieną ligonį, patyrusį galvos smegenų traumą, ištinka epilepsijos priepuoliai, o kito neištinka. Atrandama vis daugiau genų, atsakingų už įvairias epilepsijos formas, kurie lemia skirtingų jonų kanalų receptorių mutacijas ir tuo keičia neurono dirglumą.

Patogenezė.  Epilepsijos priepuoliai pasireiškia, kai veikiant genetiniams bei aplinkos veiksniams viršijamas vadinamasis smegenų „priepuolių slenkstis“, užtikrinantis sveikose smegenyse vykstančių jaudinimo ir slopinimo procesų pusiausvyrą. Jaudinimo procesai susiję su glutaminerginiais neuronais ir juose esančiais NMDA (N-metyl-D-aspartato), AMPA (alfa-amino-3-hidroksi-5-metyl-4-izoaksazolpropionato) bei kainato receptoriais, o slopinimo – su gama aminosviesto (GASR) medijuota transmisija ir atitinkamais GASRA bei GASRB receptoriais. Ir vienoje, ir kitoje sistemoje neuronas tampa dirglus ir geba siųsti impulsą kitiems savojo tinklo neuronams, kai jo membrana depoliarizuojasi. Tai įvyksta, kai jonai per jiems būdingus membranos kanalėlius plūsta į neurono vidų ar išorėn ir tuo pakeičia neurono membranos potencialą iš ramybės būsenos į jaudrumo. Šis mikrocheminis reiškinys vadinamas paroksizmine depoliarizuojančiąja iškrova. Po iškrovos membrana repoliarizuojasi – grįžta į ramybės būseną. Sveikose smegenyse nuolat darniai vyksta begalė tokių procesų, tačiau jei per daug aktyvinami dirglumą lemiantys neuronai ir jų tinklas arba jei per silpnai funkcionuoja slopinimo neuronų sistema, smegenyse gali įsivyrauti dirginimas, o tai ir lemia epilepsijos patogenezę. Pažeistuose galvos smegenų žievės neuronuose dėl užsitęsusių jaudinimą platinančių neuronų membranos potencialo pokyčių „uždegami“ vis nauji greta esantys neuronai (vadinamasis kindling fenomenas), dirginimas sinchronizuojamas – neuronų grupė ima „pulsuoti“ vienu ritmu. Kai dirglių neuronų grupė tampa pakankamai didelė, ši elektros iškrova registruojama EEG. Epilepsiško dirglumo sinchronizacija labai svarbi patologinių iškrovų plitimui smegenyse ir priepuolių generalizacijai. Ilgainiui susidaro naujų nenormalių sinapsinių ryšių bei ydingų iškrovų plitimo takų, dėl kurių sinchronizacija vis greitėja, todėl naujas priepuolis sukeliamas vis lengviau („Gowers fenomenas“). Neslopinamos lėtinės epilepsiškos iškrovos smegenyse išsekina neuronus, ima blogėti subtiliosios smegenų funkcijos (atmintis, emocijos, pažinimas). Epileptogenezei kai kurios smegenų dalys yra lemtingos. Galvos smegenų žievė (ypač smilkininės dalies), gumburas, didžioji smegenų jungtis svarbios dirginimo procesams, o juodoji medžiaga bei smegenėlės – slopinimo procesams.

Epileptogenezę (t. y. nenormalių neuronų iškrovų gimimą ir plitimą arba depoliarizaciją ir sinchronizaciją) lemia keletas mechanizmų:

  • pakitęs santykis tarp jaudinimo ir slopinimo neurotransmiterių (pernešimo veiksnių), kai vyrauja pirmieji;

  • sutrikęs gebėjimas reguliuoti jonų srautus neuronų membranų išorėje ir viduje bei tvarkingai perduoti impulsus iš vienų neuronų kitiems;
  • dideli ryšių tarp neuronų pokyčiai (sinapsinės reorganizacijos), pagreitinantys sinchronizaciją.

Pakitusi neurotransmiterių (pernešėjų) pusiausvyra.  Jaudinimo neurotransmisiją nervų sistemoje užtikrina glutamatas, iš dalies – ir aspartatas. Slopinimo neurotransmisiją vykdo gama aminosviesto rūgštis. Turi įtakos ir neuromoduliatoriai noradrenalinas, acetilcholinas, lemiantys neurono jautrumą klasikiniams neurotransmiteriams. Neurotransmiteriai iš sudirgusio neurono aksono galūnėlės plūsta į sinapsinį plyšį ir, tvirtindamiesi prie greta esančio neurono membranos atitinkamo receptoriaus, padeda atverti jono kanalėlį. Taip sudaromos sąlygos jonų srautams ir keičiamas neurono membranos potencialas. Greta esančio neurono sujaudinimas priklauso nuo keleto su neurotransmiteriais susijusių savybių: neurotransmiterio kiekio sinapsinėje galūnėlėje, jo atsipalaidavimo ar suirimo greičio, jono kanalėlio jautrumo receptoriui ir pan.

Pakitusi jonų homeostazė.  Neurotransmiteriai, jungdamiesi prie sau specifiško receptoriaus, atveria atitinkamus jonų kanalus ir taip sukuria jonų srautus, nukreiptus neurono membranos išorėn arba vidun. Dėl to kinta membranos potencialas, neurono dirglumas didėja arba mažėja. K ir Ca jonai ypač svarbūs transmembraniniam neuronų potencialui reguliuoti, jie lemia ir neurotransmiterių receptorių atsaką. Ca, K, Na, Cl, Mg bei Zn jonai didina arba mažina neuronų dirglumą. Pavyzdžiui, Ca jonai svarbūs neuronų membranos depoliarizavimui ir sujaudinimui, Cl jonai – slopinimui. Kiekvieno neurono membranoje yra daugybė įvairių rūšių jonų kanalėlių, kurie normaliose smegenyse funkcionuoja darniai ir todėl yra palaikoma pusiausvyra tarp dirginimo ir slopinimo procesų. Dėl įvairių traumuojančių biocheminių išorės veiksnių gali nukentėti neurono membrana ir joje esantys jonų kanalėliai, todėl sutrinka pusiausvyra ir įsivyrauja dirginimas. Jonų kanalėlių funkcijas (jų kiekį, jautrumą), atrodo, lemia ir genetiniai veiksniai. Vienų epilepsijos formų kertinis mechanizmas yra su neurotransmiterių ar jonų kanalėlių funkcija susijusi slopinimo stoka, kitų – per didelis dirglumas. Vadovaujantis šiais mechanizmais, ieškoma naujų efektyvių vaistų epilepsijai gydyti.

Ryšių tarp neuronų pokyčiai.  Struktūriniai pokyčiai (pvz., navikai, gliozė) fiziškai sutrikdo smegenų vientisumą ir iškreipia tarpneuroninius ryšius, suardydami slopinimo sinapses arba suformuodami naujas, kuriomis dirginimas plinta greičiau. Taip didėja neuronų dirglumas ir stiprėja sinchronizacija. Išoperavus tokį epileptogeninį židinį, gali išnykti priepuoliai. Nė vienas iš šių patogenezės mechanizmų nėra lemiamas. Greičiausiai ydingą epileptogenezės ratą sukuria jų derinys.

Klinikiniai sindromai.  Epilepsijos diagnozė pirmiausia yra klinikinė, todėl tiksliai apibūdinti buvusį paroksizmą būtina norint nustatyti epilepsijos priepuolio rūšį. Tiesioginiais ar netiesioginiais klausimais reikėtų išaiškinti sąmonės būklę priepuolio metu (išlikusi, sutrikusi ar išnykusi), židiniškumo požymius (funkcinė asimetrija ar sutrikusi kalba priepuolio metu ar tuoj po jo, aura, automatizmas), šalutinius simptomus (galvos skausmas, vėmimas), priepuolio trukmę, įvykių seką ir simptomų kaitą per priepuolį. Sąmonė sutrikusi, jei asmuo: 1) nesugeba normaliai reaguoti į išorinius stimulus priepuolio metu (pakitus aplinkos suvokimui ir (arba) gebėjimui reaguoti); 2) po priepuolio neatsimena jo metu buvusių įvykių.

Epilepsijos priepuoliai klasifikuojami pagal Tarptautinės lygos prieš epilepsiją 1981 m. patvirtintą Tarptautinę epilepsijos priepuolių klasifikaciją (TEPK). Pagal ją priepuoliai skirstomi į tris pagrindines klases: 1) židininius (sin. dalinius), kurių pirmieji klinikiniai ir (ar) elektroencefalografiniai simptomai rodo pradinę neuronų aktyvaciją ribotoje vieno pusrutulio zonoje; 2) generalizuotus, kurių jau pirmieji klinikiniai požymiai rodo sinchronišką abiejų pusrutulių neuronų iškrovą; 3) neklasifikuojamus. Židininiai skirstomi į: a) paprastuosius, kurių metu sąmonė išlieka; b) sudėtinguosius (sin. kompleksinius), kai sąmonė sutrinka; c) antriniu būdu generalizuotus toninius-kloninius (GTK), kurie gali būti paprastojo arba sudėtingojo židininio priepuolio tąsa. Galima teigti, kad šios trys priepuolių rūšys skiriasi kiekybiškai pagal sąmonės sutrikimo laipsnį, nors kokybiniai skirtumai taip pat akivaizdūs. Paprastieji židininiai (daliniai) priepuoliai gali pasireikšti motoriniais fenomenais (veido dalių ar galūnių trūkčiojimu arba toniniu įsitempimu), sensoriniais fenomenais (lokaliomis parestezijomis), specialiaisiais sensoriniais reiškiniais, primenančiais iliuzijas ar haliucinacijas (regos – žybčiojimais ar spalvotais ratilais akyse, regos lauko sutrikimais, aplinkos objektų iškraipymu; klausos – įvairiais garsais, muzika ar balsais; uoslės – įvairiais, dažniausiai nemaloniais kvapais; skonio – metalo, kartumo skoniu burnoje), psichikos fenomenais (nerealumo jausmu, deja vu – kažkada patirtu jausmu, jamais vu – svetimos aplinkos jausmu, nemotyvuotos baimės ar malonumo jausmu ir kt.), autonominiais (vegetaciniais) fenomenais (midriaze, paraudimu, išprakaitavimu, tachikardija, „žąsies oda“, pykinimu ir vėmimu). Paprastųjų židininių priepuolių metu pacientas jaučia ir mato visa, kas su juo vyksta, savo jutimus gali nupasakoti, nors ir negali suvaldyti prasidėjusio vyksmo. Sudėtingųjų židininių (dalinių) priepuolių metu dažnai stebimas automatizmas – nekontroliuojami, tačiau neretai valingą veiksmą primenantys judesiai (graibymasis, čiupinėjimasis, beprasmis daiktų kilojimas, betikslis ėjimas, dairymasis tuščiu žvilgsniu, niurnėjimas, čepsėjimas, rijimas, gokčiojimas, spardymasis ir kt.). Tokio priepuolio metu paciento veido išraiška paprastai būna blanki, akių žvilgsnis bereikšmis, nors kartais galima stebėti jokio matomo ryšio su išorine aplinka neturinčių emocijų atspindį veide arba net paciento veiksmus, imituojančius menamą reakciją į jo suvokimus. Sudėtingojo židininio priepuolio skiriamasis kriterijus – ryšio su pacientu nebuvimas priepuolio metu ir vėliau visiška amnezija. Kiekvienas paprastasis židininis priepuolis turi riziką plisti (generalizuotis) iki sudėtingojo arba GTK traukulių. Senas terminas aura apibūdina paciento jutimus prieš prarandant sąmonę. Iš tikrųjų aura yra paprastasis židininis neišplitęs priepuolis. Kartais antrinė židininio priepuolio generalizacija yra tokia greita, kad jo pradžią sunku pastebėti, įvyksta viso kūno traukuliai ir toks priepuolis neretai palaikomas pirminiu generalizuotu toniniu-kloniniu (čia ypač svarbūs subtilūs židiniškumą rodantys simptomai priepuolio pradžioje, jo metu ar jam baigiantis). Kartais po židininio priepuolio atsiranda vienos galūnės ar kūno pusės parezė (Toddo parezė), trunkanti iki kelių valandų ir savaime praeinanti. Generalizuoti priepuoliai skirstomi į absansus, mioklonijas, kloninius, toninius, toninius- kloninius bei atoninius priepuolius. Absansai (anksčiau vadinti petit mal) yra trumpi (nuo kelių–keliolikos iki 30 sek. trukmės) sutrikusios sąmonės ir sustojusios bet kokios veiklos epizodai. Pacientas atrodo tarsi būtų trumpam užsisvajojęs, staiga pašauktas nereaguoja, o atsipeikėjęs neatmena, kas buvo priepuolio metu, arba net nežino, kad jis ką tik patyrė priepuolį. Kartais tokio „užsisvajojusio“ asmens akys žvelgia aukštyn (toninis komponentas), vokai šiek tiek virpa (kloninis komponentas), gali būti ir kitokių smulkių judesių; gali staiga atsipalaiduoti kai kurie kūno raumenys (atonija), tuomet daiktai krinta iš rankų. Negydomi šie priepuoliai linkę dažnėti ir kartotis serijomis daug kartų per dieną. Gilus kvėpavimas po 1–2 minučių gali sukelti tipinį absansą, ir tai padeda nustatyti diagnozę tiek kliniškai, tiek registruojant EEG, kurioje stebimos labai specifiškos 3 Hz dažnio generalizuotos iškrovos. Mioklonijos yra trumpi žaibiški viso kūno ar atskirų jo dalių trūktelėjimai. Jos primena išgąstingą krūptelėjimą, pečių gūžtelėjimą ar spyrį kojomis. Staigios mioklonijos metu pacientas gali griūti pirmyn arba atgal ir susižaloti galvą, veidą. Kaip ir absansai, mioklonijos linkusios kartotis daug kartų per dieną. Dažnai jos ištinka kartu su kitos rūšies priepuoliais. Retos ir silpnos mioklonijos gali būti palaikytos krūptelėjimais ar nevikrumu ir likti neįvertintos kaip epilepsijos dalis. Be to, ne visos mioklonijos yra epilepsinės kilmės. Pavyzdžiui, daugeliui žmonių pasireiškiančios mioklonijos mingant yra normalus reiškinys. Kloninių traukulių metu kūno raumenys periodiškai tai įsitempia, tai atsipalaiduoja, bet jų susitraukimo amplitudė yra didesnė, o greitis mažesnis negu mioklonijų metu. Toninių traukulių metu kelioms sekundėms įsitempia kai kurie ar visi kūno raumenys, jie tarsi sukietėja tam tikroje pozoje – susirietus, išsitempus ar pakėlus rankas ir susigūžus. Toninių priepuolių ištikto asmens akys dažnai krypsta aukštyn, veidas truputį pamėlsta, nes dėl raumenų spazmo trumpam sustoja kvėpavimas. Toniniai priepuoliai paprastai trumpi, kvėpavimas ir veido spalva greitai tampa normalūs. Atoniniai priepuoliai, kaip ir mioklonijos, yra staigūs ir gali baigtis netikėtu griuvimu bei kūno sumušimu. Atoninių priepuolių metu raumenys staiga suglemba ir negali išlaikyti kūno padėties. Kartais atonija (suglebimas) apima tik sprando raumenis, tuomet paciento galva staiga linkteli žemyn ir stukteli į stalą ar kitą priešais esantį objektą. Jei suglemba liemens ar kojų raumenys, pacientas linkteli visu kūnu arba klupteli. Atoniniai priepuoliai dažnai esti kartu su mioklonijomis ar toniniais priepuoliais. Dažniausi epilepsijos priepuoliai yra toniniai-kloniniai traukuliai, anksčiau vadinti grand mal. Jie prasideda toniniu kūno raumenų įsitempimu ir kritimu. Žvilgsnis fiksuotas (aukštyn, tiesiai ar į šoną), vyzdžiai plečiasi ir nustoja reaguoti į šviesą, galva lošiasi, įsitempia rankos ir kojos. Dėl gerklų bei tarpšonkaulinių raumenų spazmo trinka kvėpavimas, veidas šiek tiek mėlsta, gali pasigirsti gerklinis garsas, dantys stipriai sukandami, nevalingai pasišlapinama ar pasituštinama. Tokia toninė fazė retai trunka ilgiau kaip pusę minutės. Vėliau raumenų įsitempimą pamažu ima keisti reguliarūs ritminiai (kloniniai) trūkčiojimai. Kumščiai stipriai sugniaužti, rankos bei kojos trūkteli (linkteli per alkūnes ir kelius) ir labai trumpam atsipalaiduoja, paskui vėl iš naujo raumenys susitraukia ir atsipalaiduoja. Kvėpavimas pamažu atsigauna, nors išlieka trūkčiojantis ir nereguliarus. Veido spalva blyški, iš burnos gali pasirodyti putotų kruvinų seilių, jei pacientas prikando liežuvį. Trūkčiojimai vis silpnėja ir retėja ir paprastai po kelių minučių, giliai atsidusus, liaujasi. Tuomet kvėpavimas tampa lygus, vyzdžiai susiaurėja. Neretai po priepuolio užmiegama arba juntamas apsvaigimas, nes smegenys yra pervargusios ir joms reikia laiko atsigauti. Toninių-kloninių traukulių metu dažna tachikardija, padidėja kraujospūdis. Kartais per priepuolį vemiama. Dalis ligonių patiria daugiau negu vieną priepuolių rūšį. Be to, ištikus vienodos klinikinės išraiškos, bet skirtingos etiologijos priepuoliams, EEG požymiai gali būti nevienodi, skiriasi ir atsakas į gydymą, ligos eiga bei prognozė. Taigi epilepsiją galima skirstyti į atskirus sindromus (ligos formas), kurių kiekvienam būdingi saviti klinikiniai, etiologiniai, elektrofiziologiniai, eigos bei prognozės ypatumai. Epilepsinį sindromą apibūdina požymių derinys: klinikinė priepuolių išraiška, paciento amžius ligos pradžioje, ligos eiga, EEG ypatumai, kartu esantys neurologiniai sutrikimai, epilepsijos anamnezė šeimoje, etiologija, atsakas į vaistus. Kai kurie sindromai būdingi tik vaikystės periodui ar net tam tikram jo tarpsniui, o, vaikui augant, epilepsijos klinikinė išraiška kinta ir įgauna kito sindromo ypatybes. Šie sindromai apibūdinti Tarptautinėje epilepsijos ir epilepsinių sindromų klasifikacijoje (TESK, 1989) bei 10-ojoje Tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje (TLK-10).

Epilepsiniai sindromai (arba epilepsija) skirstomi dviem aspektais: pagal priepuolio kliniką (židininiai ir generalizuoti) bei pagal etiologiją (idiopatiniai, simptominiai bei kriptogeniniai). Be židininių ir generalizuotų, egzistuoja dar vienos kategorijos sindromai, t. y. „neapibrėžti – ar židininiai, ar generalizuoti“. Šiai kategorijai priskiriami tie epilepsiniai sindromai, kurie: a) turi ir židininei, ir generalizuotai epilepsijai būdingų ypatybių; b) abejojama, ar priepuolis židininis ar generalizuotas, nes neužfiksuota požymių, leidžiančių juos atskirti.

Idiopatine vadinama epilepsijos forma, kurios atsiradimo negalima sieti su jokia išorine priežastimi, ji tikriausiai yra susijusi su genetiniu polinkiu. Tokia epilepsija paprastai prasideda būnant tam tikro amžiaus, yra specifinių elektroencefalografinių bei klinikinių požymių, dažniausiai jos eiga gerybinė. Iš jų dažniausiai būna ir geriausiai apibrėžtos yra gerybinė Rolando epilepsija, vaikų absansų epilepsija, juvenilinė miokloninė epilepsija, nubudimo grand mal. Pirmoji priklauso židininėms, o kitos – generalizuotoms formoms.

Simptomine laikoma epilepsija, siejama su vienos ar kitos kilmės žinomu ar įtariamu CNS pažeidimu. Kriptogenine vadinama įtariama simptominė epilepsija, kurios negalima patvirtinti šiuolaikiniais tyrimo metodais ir etiologija išlieka nežinoma, nėra atskiroms idiopatinėms epilepsijoms būdingų požymių. Simptominės epilepsijos eiga dažnai sunkesnė, priepuolius gydyti sunkiau, ligonio intelektualinė bei motorinė raida neretai sutrikusi. Gydymui ypač atsparios suaugusiųjų smilkininė ir kaktinė simptominė epilepsija.

Vienas sunkiausių vaikystės simptominės epilepsijos sindromų yra West sindromas (1–5 % visų vaikystės epilepsijų). Tai simptominė generalizuota epilepsija. West sindromas pasireiškia 3–12 mėn. (dažniausiai 3–7 mėn.) vaikams simptomų triada: 1) infantiliniais spazmais; 2) raidos sutrikimu; 3) būdingais EEG pokyčiais – hipsaritmija. Infantiliniai spazmai – tai trumpi toniniai fleksiniai ar eks- tenziniai spazmai („salaam priepuoliai“), ištinkantys serijomis netrukus nubudus. Vienoje serijoje būna nuo 2–3 iki keliolikos spazmų. Kartais priepuoliai pasireiškia tik nestipriu galvos linktelėjimu ir palaikomi krūpčiojimu. Kai priepuolių daugėja, ima kisti vaiko elgesys: jis tampa vangesnis, rečiau šypsosi, nustoja džiaugtis, domėtis aplinka, mažiau juda, būna suglebęs, blogiau miega. Hipsaritmija yra įvairios amplitudės, netvarkingų, nesinchronizuotų „smaili–lėta banga“ iškrovų grandinė. Dažniausiai (70–80 %) nustatomas struktūrinis nervų sistemos pažeidimas. Gydyti rekomenduojama kortikosteroidais (ypač kriptogeninę formą), valproatais, vigabatrinu, benzodiazepinu, vitamino B6 didelėmis dozėmis. Yra duomenų apie teigiamą lamotrigino bei topiramato poveikį. Prognozė dažnai nepalanki: 60 % ligonių vėliau prasideda kitos epilepsijos formos (Lennox-Gastaut sindromas ir kt.), 90 % sutrinka intelekto raida. Kriptogeninė etiologija leidžia tikėtis palankesnės eigos.

Lennox-Gastaut sindromo priepuoliai prasi- deda 3–5 metų vaikams arba pakeičia infantilinius spazmus. Jie būna kelių rūšių: trumpi toniniai traukuliai paryčiais; atoniniai ar miokloniniai priepuoliai, lemiantys staigų vaiko kritimą; atipiniai absansai, labai panašūs į sudėtinguosius (kompleksinius) židininius priepuolius, nes vaikas tampa neorientuotas, nekontaktiškas, atlieka smulkius automatinius judesius. Gali vyrauti viena ar dvi priepuolių rūšys arba vienos rūšies priepuoliai keistis kitais, bet toniniai traukuliai yra būtina sąlyga. Priepuoliai kartojasi kelis ar keliolika kartų per dieną, jie atkaklūs. Netrukus ima keistis vaiko elgesys: jis tampa ypač judrus, piktas, agresyvus, sunkiai sutelkia ir išlaiko dėmesį; sutrinka jo miegas bei atmintis. Priepuolių dažnis linkęs keistis, blogesnį periodą keičia geresnis ir atvirkščiai. EEG registruojamas lėtas foninis ritmas, būdraujant – lėtos (1,5–2,5 Hz) aštrios ir lėtos bangos (atipinio absanso ekvivalentas) arba difuzinių aštrių ir lėtų bangų ar jų grupių pavidalo iškrovos (miokloninio ir atoninio priepuolio ekvivalentas); miegant – greito (10 Hz) ritmo iškrūviai (toninio priepuolio ekvivalentas). Lennox-Gastaut sindromas priklauso simptominėms generalizuotoms epilepsijoms, nors iš tiesų tai yra daugiažidininė epilepsija su labai greitai plintančiomis epilepsiškomis iškrovomis. Vaikui augant, neretai ryškėja židininės simptominės epilepsijos klinika. Gydymas vienu vaistu dažniausiai neefektyvus, tenka derinti įvairius vaistus, dėl to sunku išvengti nepageidaujamo vaistų poveikio. Skiriama valproatų, lamotrigino, benzodiazepinų, topiramato, levetiracetamo, kartais – karbamazepino, etosukcimido. Felbamatas bei rufinamidas šiuo metu JAV ir Europos Sąjungoje pripažinti tik šiam sindromui gydyti. Priepuoliai pamažu retėja, bet vėliau pasireiškia kitos epilepsijos formos, išlieka neurologinės raidos defektas.

Dažniausia (15–20 %) vaikų epilepsijos forma yra Rolando epilepsija. Serga 5–10 metų dažniausiai iki tol sveiki augę vaikai. Tarp jų šeimos narių dažniausiai yra epilepsijos priepuolių patyrusių asmenų. Priepuoliai pasireiškia netrukus užmigus. Vaikas pabunda iš miego, pajutęs vienos veido pusės parestezijas. Gali pasireikšti vienpusiai toniniai ar kloniniai tos pačios srities bei ryklės ar gerklų raumenų traukuliai, trumpalaikė afazija ar dizartrija, seilėtekis. Sąmonė dažniausiai išlieka, bet vaikas negali kalbėti, todėl atkreipia tėvų dėmesį gestais ar nesuprantamais garsais. Kartais priepuoliai pasireiškia ir generalizuotais toniniais kloniniais traukuliais (25 %), todėl jei tokio amžiaus vaikui tik užmigus pasireiškė traukuliai, įtariama Rolando epilepsija. EEG registruojami tipiškos konfigūracijos pikai centrinėje temporalinėje srityje, ypač intensyvūs įmingant, todėl miego EEG teikia daug naudingos informacijos. Gydyti rekomenduojama vienu vaistu, esama siūlymų gydymą skirti tik po trečiojo priepuolio, tačiau jei mEEG registruojamos intensyvios epilepsiforminės iškrovos ir stebimi neuropsichologiniai pokyčiai, gydyti siūloma nedelsiant. Tinka sultiamas, valproatai, benzodiazepinai, topiramatas, levetiracetamas; siūlomi ir karbamazepinas, okskarbazepinas, fenitoinas, gabapentinas, lamotriginas, tačiau yra pagrįstų nuomonių, kad pastarieji vaistai gali sustiprinti sinchronizaciją smegenyse ir taip būklę pabloginti. Nors apie 20 % ligonių priepuoliai kartojasi nepaisant gydymo, galutinė baigtis dažniausiai gera, paauglystėje priepuoliai liaujasi. Galimi nestiprūs emocijų, elgesio bei kalbos funkcijos sutrikimai bei mokymosi sunkumai. Pastaruoju metu išskiriami atipiniai Rolando epilepsijos variantai, kurių eiga yra sunkesnė ir kuriuos lydi kognityvinių funkcijų sutrikimai (encefalopatija). Tai atipinė židininė gerybinė epilepsija (pagal Aicardi ir Chevrie), dar vadinama „netikruoju Lennox sindromu“ (pagal Doose), Rolando epilepsijos statusas, epilepsija su nepertraukiamomis „aštri–lėta banga“ iškrovomis lėto miego metu (CSWS – continous spike-waves during slow sleep) (dar vadinama „elektrine epilepsine būkle lėto miego metu“ (ESES – electric status epilepticus during sleep), taip pat kraštutinis šio spektro variantas – Landau-Kleffner sindromas (įgyta epilepsinė afazija). Dažniausiai šios formos prasideda anksčiau, nei įprasta. Greta tipiškų židininių priepuolių (po kurių gali būti laikina galūnių ar veido raumenų Todd parezė) pasireiškia ir atoniniai bei atipiniai absansų priepuoliai. Vaikas tampa vangus, lėtas, ima trikti kalba, dėmesys, atmintis, elgesys. Bendra šioms formoms tai, kad visoms joms esant EEG registruojamos tipiškos „rolandinės“ konfigūracijos židininės iškrovos, labai intensyvėjančios bei išplintančios miegant. Atrodo, kad kognityvinės funkcijos nukenčia būtent dėl šio intensyvaus epilepsinio aktyvumo, kuris neretai būna subklinikinis ir todėl laiku neatpažįstamas. Priepuoliai dažniausiai liaujasi brendimo periodu, tačiau kognityviniai sutrikimai, manoma, išlieka, todėl ankstyvas ir tinkamas gydymas gali būti lemtingas, be to, turi būti vis vertinamos neuropsichologinės funkcijos. Greta Rolando epilepsijai gydyti rekomenduojamų vaistų, šioms formoms gydyti siūlomi kortikosteroidai, taip pat vengtini jau minėti vaistai, galintys smegenyse stiprinti sinchronizaciją.

Vaikystės absansų epilepsija prasideda 5–7 metų vaikams absansų serijomis, kurios negydomos dažnėja, kartais ištinka keli generalizuotų toninių-kloninių traukulių priepuoliai. EEG matyti trumpos sinchroniškos simetriškos reguliarių 3 Hz „pikas–banga“ pavidalo iškrovų serijos, ypač giliai pakvėpavus. Fotosensityvumas nebūdingas. Vaiko raida dažniausiai nenukenčia. Gydoma valproatais, etosukcimidu, lamotriginu, benzodiazepinais, levetiracetamu. Dažniausiai priepuoliai praeina, bet 40 % ligonių paauglystėje gali pasireikšti generalizuotų toninių-kloninių traukulių.

Jaunuolių miokloninė epilepsija prasideda paauglystėje. Dažniausiai epilepsija diagnozuojama, kai ryte ištinka generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai. Simetriškos pavienės ar dauginės mioklonijos (dažniausiai rankų) gali likti neįvertintos ir palaikomos nevikrumu. Gali kartotis ir reti absansai. Priepuolius sukelia miego stoka, fotostimuliacija, staigus budimas, alkoholis. Jie dažniausiai pasireiškia tuoj pat nubudus arba ligoniui esant mieguistam. EEG normali, bet registruojamos 4–5 Hz nereguliarios generalizuotos pikų ar daugelio pikų pavidalo trumpos iškrovos, jautrios fotostimuliacijai. Tai idiopatinė sąlyginai gerybinė epilepsijos forma, nes parinktas tinkamas gydymas gali patikimai saugoti nuo priepuolių, kol pacientas vartoja vaistų ir vengia priepuolius paskatinančių veiksnių. Gydoma valproatais, lamotriginu, topiramatu, benzodiazepinais, levetiracetamu, barbitūratais. Židininėms epilepsijoms gydyti skirti vaistai (karbamazepinas, okskarbazepinas, gabapentinas, tiagabinas) būklę gali pabloginti, todėl jie kontraindikuotini. Deja, ši forma dažnai klaidingai palaikoma židinine epilepsija dėl nežymių asimetrinių klinikinių bei EEG ypatumų ir gydoma netinkamai, todėl ligos eiga tik pabloginama. Gydymo atsisakius per anksti, priepuoliai pasikartoja apie 25 % pacientų, todėl nesant priepuolių siūloma gydymą tęsti ilgiau, nei įprasta, t. y. 4–5 metus ar „visą jaunystę“. 

Žinoma, kad epilepsijai būdingi savaiminiai priepuoliai, tačiau tam tikromis sąlygomis jie linkę dažniau pasireikšti, todėl pacientai turi žinoti, kokie veiksniai didina priepuolių riziką. Tai emocinis stresas, nuovargis ir miego trūkumas, alkoholis ar jo abstinencija, metaboliniai sutrikimai, kai kurie vaistai ir toksinės medžiagos, mėnesinės moterims, karščiavimas vaikams, kai kurioms epilepsijos formoms – miego–būdravimo ciklas (įmigimas – Rolando epilepsijai ir į ją panašioms formoms, nubudimas – jaunuolių mioklonijos ir kitoms idiopatinėms generalizuotoms formoms, Lennox-Gastaut bei West sindromams). Išaiškinus priepuolius sukeliančius veiksnius, galima ne tik tiksliau nustatyti ligos formą ir parinkti gydymą, bet ir apsisaugoti nuo priepuolių reguliuojant gyvenimo būdą.

Egzistuoja „refleksinės epilepsijos“ terminas, apibūdinantis tas ligos formas, kurioms esant priepuolius sukelia specifiniai stimulai (sensoriniai – šviesos ar garsų stimuliacija, išgąstis ar tam tikras ligonio veiksmas, pvz., valgymas). Dažniausiai priepuolius sukelia pasikartojantys šviesos blyksniai. Šis fenomenas vadinamas „fotosensityvumu“ ir būdingas 3 % epilepsija sergančių asmenų (dažniausiai 7–19 metų). Šiems pacientams priepuolius sukelia pasikartojantys (dažniausiai 15–20 Hz dažnio) šviesos blyksniai, ryški šviesa, įvairūs margi raštai ar televizoriaus ekrano mirgėjimas (ypač perjungiant kanalus). Fotosensityvumas ypač būdingas idiopatinėms generalizuotoms epilepsijoms, pakaušinei židininei (dalinei) epilepsijai ir nustatomas atliekant EEG su fotostimuliacija. Fotosensityvūs asmenys turėtų laikytis tokių apsaugos priemonių: televizorių žiūrėti kuo didesniu atstumu (3–5 m) ir geriau tam tikru kampu, kanalus perjungti distancinio valdymo pulteliu, naudotis 100 Hz TV ekranu ar kokybišku kompiuteriu su skystųjų kristalų vaizduokliu, sumažinti ekrano kontrastingumą, vengti žiūrėti į mirgantį vaizdą, nežiūrėti į ekraną neišsimiegojus, žiūrint užmerkti vieną akį ar naudoti poliarizuotus stiklus. Fotosensityvumą mažina valproatai.

Rasmussen’o sindromas. Epilepsia partialis continua, arba Rasmussen’o encefalitas, yra progresuojanti galvos smegenų žievės atrofija, išsivystantis dėl lėtinio vieno pusrutulio žievės uždegimo ir pasireiškiantis atkakliais židininiais epilepsijos priepuoliais, progresuojančia hemipareze bei demencija. Manoma, kad autoimuninio uždegimo kilmė yra virusinė, jo metu formuojasi antikūnų prieš Glu- R3 receptorius. Suserga 1–15 metų asmenys. Epilepsijos priepuoliai pasireiškia trumpais kloniniais vienos galūnės ar veido traukuliais, kartais ir antrine generalizacija. Traukuliai tolydžio dažnėja ir stiprėja, ima kartotis serijomis daug kartų per dieną. Vėliau prisideda mioklonijos, pasireiškiančios net ir miegant. EEG registruojamas neorganizuotas foninis aktyvumas bei ritminių teta bangų ar žemos amplitudės aštrių bangų iškrovos pakitusiame pusrutulyje, taip pat dauginiai židininiai epilepsiforminiai pokyčiai. Progresuoja neurologiniai sutrikimai: hemiparezė, dizartrija, regos ar klausos sutrikimas, pažintiniai sutrikimai. Vaizdiniuose tyrimuose (KT, MRT) nustatoma progresuojančių žievės atrofinių pokyčių, smegenų skystyje – oligokloninių juostų. Gydymas įprastiniais vaistais nuo epilepsijos dažniausiai mažai paveikus. Siūloma gydyti intraveniniu imunoglobulinu (400 mg/kg per parą į veną 3 dienas iš eilės) bei didelėmis kortikosteroidų dozėmis (trys metilprednizolono infuzijos po 400 mg/ m2 kūno paviršiaus ploto, kurios kartojamos kas 1–2–3 mėn. kelerius metus). Papildomai skiriama prednizolono 2 mg/ kg per parą mažėjančiomis dozėmis. Siūloma ir plazmaferezė. Radikalus gydymo būdas – ankstyva subtotalinė funkcinė hemisferektomija.

Diagnostika.  Elektroencefalografija (EEG).  Vienas iš pagrindinių pagalbinių tyrimų yra elektroencefalografija. Tai funkcinis tyrimas, parodantis, kurioje galvos smegenų dalyje kyla nenormalių elektros iškrovų, kaip jos plinta, kaip reaguoja į funkcinius krūvius (hiperventiliaciją, fotostimuliaciją, užsimerkimą ar atsimerkimą, miego trūkumą ir miegą bei nubudimą). EEG nėra absoliučiai patikima nustatant ar paneigiant epilepsijos diagnozę. Šis tyrimas padeda: 1) patvirtinti epilepsijos diagnozę, kai esama klinikinių priepuolių; 2) atskirti epilepsijos formas; 3) įtarti struktūrinius organinius CNS pokyčius. EEG miego metu arba EEG stebėjimas (su vaizdo filmavimu ar be jo) suteikia ypač daug informacijos. Tačiau EEG radiniai, primenantys epilepsiformines iškrovas, kai nėra klinikinių priepuolių, nėra pagrindas epilepsijos diagnozei nustatyti ir gydymui skirti. Vaizdiniai (neurovizualiniai) smegenų tyrimai.  Šie tyrimai padeda nustatyti struktūrinius CNS pokyčius, galėjusius sukelti epilepsijos priepuolius. Kūdikio ultrasonografija per didįjį momenėlį yra neblogas orientacinis metodas ir padeda nustatyti dideles smegenų malformacijas bei hemoragijas. Galvos smegenų KT padeda nustatyti kalcinatus, cistas, navikus, dideles malformacijas, išeminį ir hemoraginį insultą, bet neparodo nedidelių struktūrinių pokyčių, žievės formavimosi anomalijų, tuberų (gumburų) ar hipokampo sklerozės, kurie galimi sergant epilepsija. Tokiais atvejais informatyvesnė MRT. Izotopiniai tyrimai – SPECT (vieno fotono emisinė kompiuterinė tomografija) priepuolio metu ar PET (pozitronų emisinė tomografija) – padeda funkciškai nustatyti epiletogeninį židinį. Paprasta kaukolės rentgenografija, sergant epilepsija, nėra informatyvi, todėl nerekomenduojama. Pateikiame vaizdinio smegenų tyrimo indikacijas:

  • židininė neurologinė simptomatika, ypač asimetrinė (pvz., hemiparezė);
  • įtariama fakomatozė;

  • raidos regresija;

  • paprastieji ar sudėtingieji židininiai priepuoliai (ypaž temporalinės kilmės);

  • atkaklūs priepuoliai.

Vaizdinis smegenų tyrimas dažniausiai neskiriamas,jei : 

  • priepuoliai yra pirminiai generalizuoti;
  • kliniškai ir elektrografiškai yra nustatyta Rolando ar gerybinė okcipitalinė epilepsija;

Nuropsichologinio tyrimo reikia pažinimo funkcijoms bei psichoemocinei būklei įvertinti. Jis svarbus operacijai rengiamam ligoniui, gydymui įvertinti bei reabilitacijai. 

Diferencinė diagnostika. Klinikinis priepuolio vaizdas svarbus ne tik ilgai klasifikuoti, bet ir atskirti nuo neepilepsinės kilmės paroksizmų. Epilepsijos priepuoliai dažniausiai skirtini nuo šių sutrikimų:

  • sinkopės;
  • psichogeninių priepuolių, (netikrųjų)
  • panikos atakų;
  • hiperventiliacijos,
  • praeinančių smegenų išemijos priepuolių (PSIP);
  • migrenos;
  • narkolepsijos;
  • hipoglikemijos.

Epilepsijos gydymas ir prognozė. Po vienintelio trumpo generalizuotų toninių- kloninių traukulių priepuolio ilgalaikis gydymas dažniausiai neskiriamas. Jį galima skirti, jei:
• vienintelis priepuolis užsitęsė iki epilepsinės būklės arba įvyko priepuolių serija;
• yra klinikinių organinio smegenų pažeidimo požymių;
• yra neabejotinų epilepsiforminių pokyčių EEG;

• nepalanki šeiminė anamnezė.

Jei nusprendžiama skirti gydymą, vaisto nuo epilepsijos (VNE) dozė turi būti didinama labai pamažu. Per greitai padidinus dozę, gali atsirasti nemalonių reiškinių (galvos svaigimas, mieguistumas, ataksija, alerginis bėrimas), dėl kurių ligoniai neretai savavališkai nustoja vaistą vartoti. Vaisto dozė skaičiuojama pagal kūno masę, orientuojantis pagal kiekvienam vaistui rekomenduojamus efektyvių dozių intervalus. Jei priepuoliai kartojasi, dozė gali būti didinama iki didžiausios toleruojamos ir tik tada vaistas keičiamas ar papildomas kitu. Vienu vaistu priepuolius pavyksta nuslopinti 65–70 % pacientų, skyrus kelis vaistus – dar 5–10 %, todėl, jei įmanoma, siektina gydyti vienu vaistu.  Skyrus kelis vaistus ir pridėjus kepenų fermentų induktorių, pradinio VNE koncentracija mažėja, nes greitėja jo metabolizmas; nebevartojant induktoriaus, atvirkščiai, likusio vaisto koncentracija padidėja. Pridedant kepenų fermentų inhibitorių, pradinio vaisto koncentracija didėja, nes slopinamas metabolizmas; nebevartojant inhibitoriaus, likusio vaisto koncentracija sumažėja. Atskiroms epilepsijų rūšims gydyti rekomenduojami skirtingi pirmosios, antrosios ar trečiosios eilės preparatai. Generalizuotas formas gydyti pirmiausia siūloma valproinės rūgšties dariniais, židinines – karbamazepinu ar okskarbazepinu, nors valproatai taip pat gali tikti židininėms formoms gydyti (ypač vaikams). Fenobarbitalio bei fenitoino dėl nepageidaujamo poveikio ir didelės sąveikos su kitais vaistais nuo epilepsijos vartojama retai. Etosuksimidas tinka tik absansams ir kai kuriems retiems vaikystės sindromams gydyti, o benzodiazepinai (klonazepamas, nitrazepamas, diazepamas) – absansams, infantiliniams spazmams ar kitoms formoms gydyti, dažniausiai kaip papildoma priemonė. Lamotrigino, topiramato bei levetiracetamo skiriama sergant generalizuotomis ar židininėmis epilepsijos formomis, net ir atspariomis vaistams, dozę derinant pagal vartojamą pagrindinį vaistą ir lėtai ją didinant. Klinikinė patirtis rodo, kad lamotrigino dozės turi būti didinamos ypač lėtai, nes tai leidžia išvengti pavojingos nepageidaujamos idiosinkrazinės reakcijos – žaibinio alerginio bėrimo. Dėl to daugelis ekspertų rekomenduoja dozę titruoti ne dažniau kaip kas 2 savaites ir titravimo periodą tęsti iki 2–3 mėnesių. Pažymėtina lamotrigino sąveika su valproatu: derinant šiuos vaistus, lamotrigino dozė turi būti 2–3 kartus mažesnė negu įprastinė. Topiramatas taip pat titruojamas labai lėtai dėl CNS slopinamojo poveikio. Levetiracetamas yra plataus spektro vaistas, nesąveikaujantis su kitais vaistais ir turintis ypač mažai nepageidaujamų poveikių. Sultiamas daugiausia tinka idiopatinei židininei epilepsijai gydyti, todėl, prieš šio vaisto skiriant, epilepsijos forma turi būti tiksliai nustatyta. West sindromui gydyti netinka dauguma „tradicinių“ čia nurodytų vaistų nuo epilepsijos, išskyrus valproatus, benzodiazepinus bei vigabatriną. Yra duomenų apie teigiamą topiramato bei lamotrigino poveikį, tačiau mokslinių to įrodymų surinkta mažai. Dažnai pagal specialią schemą skiriama ir kortikosteroidų. Vigabatrinu, gabapentinu, tiagabinu, pregabalinu gydoma židininė epilepsija. Pro- gresuojančiai mioklonijų epilepsijai (sergant Unverricht-Lundborg liga, neuronų lipofuscinoze, mitochondrijų ligomis, Lafora liga ir kt.) gydyti galima skirti piracetamo (7,2–24 g/d.) arba levetiracetamo. Verta atminti, kad tik židininėms epilepsijoms gydyti tinkamais vaistais bandant gydyti idiopatines generalizuotas epilepsijas, galime būklę gerokai pabloginti – sukelti mioklonijas, absansus ar ir generalizuotus toninius-kloninius traukulius. Taigi kol nėra aiški epilepsijos forma, geriau skirti plataus spektro vaistų nuo epilepsijos: valproato, lamotrigino, topiramato, levetiracetamo, benzodiazepinų. Ilgai veikiančios formos yra pranašesnės už tradicines tuo, kad jomis palaikoma pastovesnė vaisto koncentracija plazmoje net rečiau vartojant dozę ir paros dozę dalijant į 1–2 kartus; be to, esti silpnesni nepageidaujami poveikiai, susiję su padidėjusia koncentracija plazmoje po kiekvienos išgertos vaisto porcijos. Pastebėjus nepageidaujamą vaisto poveikį, būtina įvertinti jo pobūdį ir galimus pavojus bei individualiai spręsti, kaip šį poveikį koreguoti ir ar toliau šiuo vaistu gydyti. Jei nepageidaujamas poveikis priklauso nuo dozės, ją sumažinus, vaistą galima vartoti toliau. Dėl idiosinkrazinių reakcijų vaisto dažniausiai tenka atsisakyti. Vaistai nuo epilepsijos gali mažinti kaulų mineralinį tankį, todėl vyresnio amžiaus pacientus, ypač moteris po menopauzės, reikia tirti dėl osteoporozės ir skirti kalcio preparatų, vitaminų C bei D. Atkaklioms vaikų epilepsijoms gydyti gali būti taikoma ketogeninė dieta. Šis dietos esmė – ketozės aplinkos sudarymas organizme, maiste esant dideliam riebalų ir mažam baltymų bei angliavandenių kiekiui. Jos poveikio mechanizmas, atrodo, nėra vienareikšmis ir iki galo aiškus. Ši dieta yra nelengvai pritaikoma, nes būtina kasdien derinti maisto sudedamąsias dalis bei jo energinę vertę, be to, būtina reguliari nepageidaujamų poveikių bei laboratorinių rodiklių (gliukozės, ketozės, lipidų, kepenų fermentų ir pan.) stebėsena. Ši dieta nelengvai toleruojama dėl savito skonio, įprasto maisto apribojimų ar nepageidaujamų poveikių, todėl būtina sąlyga jai pradėti yra glaudus kompetentingo vaikų dietologo, neurologo ir šeimos bendradarbiavimas. Epilepsijos gydymo negalima nutraukti staiga, nes gali atsinaujinti jau seniai kontroliuojami priepuoliai. Idiopatines epilepsijos formas siūloma gydyti ne trumpiau kaip 2 metus, skaičiuojant nuo paskutiniojo priepuolio, simptomines – 3–5 metus. Gydymas baigiamas laipsniškai (per keletą mėnesių), nes, per greitai mažinant dozę, labai padidėja priepuolio pasikartojimo rizika. Gydant apie 70–75 % ligonių priepuoliai nesikartoja. Deja, apie 25–30 % ligonių epilepsija sunkiai pagydoma. Jiems tenka ieškoti optimalių vaistų derinių siekiant bent suretinti ar palengvinti priepuolius ir pagerinti socialinę paciento veiklą arba svarstyti chirurginio gydymo galimybę.

Dažniausi nepalankios prognozės veiksniai yra šie:

• organinis CNS pažeidimas (simptominė epilepsija, ypač su intelekto bei elgesio sutrikimais);
• kelių rūšių priepuoliai;
• židininiai (daliniai) priepuoliai;
• ankstyva ligos pradžia (ypač kūdikystėje);
• didelis priepuolių skaičius iki gydymo pradžios;
• ilgų priepuolių ir status epilepticus polinkis;

• nenormalus foninis ritmas bei generalizuoti paroksizminiai iškrūviai EEG.

Kai kurių epilepsinių sindromų (West, Lennox-Gastaut) eiga dažnai yra nepalanki; sudėtingųjų židininių priepuolių remisijos tikimybė mažiausia, o absansų – didžiausia. Kartais epilepsija yra „tariamai atspari“ gydymui. Taip gali būti, kai nustatyta: 1) neteisinga epilepsijos, epilepsijos priepuolio ar sindromo diagnozė; 2) netinkamai parinktas vaistas ar vaistų deriniai; 3) vaistai vartojami nereguliariai ar jų dozės esti nepakankamos; 4) neįvertinami priepuolius sukeliantys išoriniai veiksniai; 5) nesilaikoma tausojančio gyvenimo būdo.

Pašalinus šias priežastis, nepagydomos epilepsijos liktų apie 10 %. Taigi ligonį, kurio priepuoliai nėra visiškai nuslopinti, būtina iš naujo tirti, stengtis atsakyti į anksčiau pateiktus klausimus, koreguoti gydymą. Labai svarbu, kad ligonis ir jo artimieji suprastų ligos esmę, pripažintų diagnozę, pritartų ilgalaikio gydymo taktikai ir sąmoningai dalyvautų gydyme, registruotų priepuolius bei vaisto nepageidaujamus poveikius, pildytų priepuolių dienyną. Ligonio ir jo artimųjų mokymas, kaip reikia gyventi sergant epilepsija, yra neatskiriama gydymo dalis.

Chirurginis gydymas. Jei priepuoliai kartojasi, nors ir bandoma juos kontroliuoti keleto VNE adekvačiomis dozėmis dvejus metus, svarstoma chirurginio gydymo galimybė, atsižvelgiant į epilepsijos etiologiją bei epileptogeninio židinio lokalizaciją. Nekontroliuojami epilepsijos priepuoliai ypač žalingi bręstančioms vaiko smegenims, nes jie trikdo kognityvinių funkcijų raidą, todėl dabar manoma, kad, jei vaikai patiria atkaklius priepuolius, ilgai svarstyti dėl operacinio gydymo nereikėtų. Antra vertus, visada atsižvelgiama, kokia esti tikėtina chirurginio gydymo nauda priepuolių kontrolei ir kognityvinei raidai ir kokia žala galima, jei nukentėtų greta esančios smegenų struktūros ir jų funkcija arba jei priepuolių kontroliuoti nepavyktų. Kadangi operacinio gydymo išeitys labiausiai priklauso nuo tikslaus epileptogeninio židinio nustatymo ir pašalinimo, būtina kruopšti pacientų atranka ir tyrimai: pakankamo galingumo MRT, neuropsichologinis tyrimas, ilgalaikė EEG stebėsena (neretai ir su intrakranijiniais elektrodais, tuo pat metu fiksuojant priepuolių klinikinį vaizdą), tyrimai su izotopais (PET, SPECT). Tik tuomet, kai visų tyrimų rezultatai nurodo vieną židinį, galima tikėtis gerų operacijos rezultatų. Operacinis epilepsijos gydymas skirstomas į dvi grupes: rezekcijas ir funkcines (paliatyviąsias) procedūras. Rezekcijos būna: 1) priekinė medialinė smilkininės skilties lobektomija (daugiau kaip 50 % visų epilepsijos operacijų); 2) židininė neokortikinė kitos lokalizacijos rezekcija (20 %); 3) organinio pažeidimo židinio rezekcija; 4) daugelio skilčių (įskaitant hemisferektomiją). Funkcinėms intervencijoms (20 %) priklauso: 1) dauginės subpialinės transekcijos; 2) kalosotomija (corpus callosum perpjovimas); 3) klajoklio nervo stimuliacija. Suaugusiųjų operacinio gydymo dažniausia indikacija yra smilkinio srities sklerozė (75 %). Smilkinio rezekcija sėkminga 48–84 % atvejų, kitų skilčių rezekcija – 36–76 % Vaikams dažniau šalinama displazijos zona ar auglys (efektas atitinkamai 32 % ir 72 %). Atkaklius epilepsijos priepuolius gydyti galima stimuliuojant klajoklį nervą. Tai ekstrakranijinė intervencija, kai keičiamo dažnio stimuliatorius įsodinamas po oda viršutinėje krūtinės ląstos dalyje, o bipoliniai elektrodai apvyniojami apie kairįjį n. vagus kaklo srityje. Šio metodo veikimo mechanizmas – desinchronizuoti patologinį epilepsijos paliestų smegenų bioelektrinį aktyvumą, kylantį iš dauginių smegenų sričių.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

 

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai

Mūsų draugai