Epilepsinė būklė (status epilepticus) (G 41)

Apibūdinimas. Jei priepuolis arba jų serija trunka ilgiau kaip 30 min. ir pacientas visą laiką neatgauna sąmonės, diagnozuojama epilepsinė būklė (status epilepticus) (EB), t. y. priepuoliai kartojasi taip dažnai, kad kitas prasideda dar nepasibaigus prieš tai buvusiojo popriepuoliniam slopinimui. Svarstoma, kad epilepsinės būklės laiko kriterijus turėtų būti sutrumpintas iki 10 min., nes užsitęsusius traukulius reikia slopinti kuo anksčiau. Epilepsinė būklė kasmet ištinka 18–28 iš 100 000 gyventojų. Ji dažniau ištinka vaikus ar senyvus žmones, taip pat asmenis, kuriems yra pažinimo funkcijų sutrikimų. 

Sunkiausia būna generalizuotų toninių-kloninių traukulių epilepsinė būklė. Apie pusė ją patiriančių pacientų jau anksčiau yra turėję epilepsijos priepuolių. EB rodo nepakankamą gydymą arba ligos progresavimą. Ketvirtadaliui pacientų epilepsinę būklę tiesiogiai sukelia išoriniai veiksniai: galvos smegenų trauma, navikas, kraujotakos sutrikimas, neuroinfekcija, apsinuodijimas vaistais, karščiavimas, metaboliniai sutrikimai. Todėl labai svarbu šiuos veiksnius išaiškinti. Kai kuriems ligoniams EB yra pirmasis epilepsijos požymis.

Klinika ir patogenezė. Nepaliaujamas epilepsinis neuronų aktyvumas per 30 min. sukelia smegenų pažeidimą, o po 1–2 val. jis gali tapti negrįžtamas. Pirmojoje (kompensacijos) fazėje (iki 30 min.) organizmo kompensaciniai mechanizmai geba apsaugoti smegenis nuo pažeidimo. Deja, antrojoje fazėje šie mechanizmai pakrinka, todėl, jei traukuliai nesiliauja, smegenų pažeidimo pavojus labai padidėja. Smegenis pažeidžia sisteminiai ir metaboliniai pokyčiai (hipoksija, hipoglikemija, padidėjęs galvospūdis), taip pat citotoksiniai epilepsinių iškrovų poveikiai (kalcio jonų srautai į neuronus, sukeliantys virtinę procesų, pasibaigiančių ląstelių nekroze ir apoptoze). Hipoksija išsivysto dėl konvulsijų, kurios išderina kvėpavimo judesius, taip pat dėl kvėpavimo takų obstrukcijos sekretu. Daugelio pacientų kūno temperatūra labai padidėja greičiausiai dėl pogumburio disfunkcijos. Pasireiškia nepaaiškinama leukocitozė, albuminurija, hiperglikemija. Po kelių valandų pradinę hipertenziją keičia hipotenzija, išsivysto hipoglikemija. Laktatacidozė, sukelta anaerobinės glikolizės, papildo respiracinę acidozę, kinta homeostazė. Užsitęsus traukuliams, gilėja hipoksija, pradeda sekti gliukozės bei energijos atsargos visame organizme ir smegenyse; trinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, mažėja kraujospūdis smegenų kraujagyslėse, lėtėja smegenų kraujotaka, tad gilėja hipoksija, vystosi smegenų edema. Kuo ilgiau tęsiasi traukuliai, tuo stipresni metaboliniai sutrikimai ir tuo sudėtingiau juos sustabdyti. Šie sisteminiai pokyčiai kartu su smegenų epilepsiniu aktyvumu žaloja nervų sistemą. Ligonis gali mirti nuo smegenų edemos ir smegenų strigimo, taip pat nuo sisteminių pokyčių, vidaus organų nepakankamumo. EB ištiktiems pacientams dažnai padidėja kūno temperatūra, galima įtarti neuroinfekciją. Juosmeninę punkciją techniškai sunku atlikti traukulių metu, todėl rekomenduojama laukti, kol traukuliai liausis, nebent yra labai rimtų duomenų, rodančių bakterinę infekciją. Vaikams neuroinfekcijos tikimybė didesnė, todėl jiems siūloma atlikti juosmeninę punkciją, jei tik nėra kontraindikacijų (didelės intrakranijinės hipertenzijos, naviko, okliuzinės hidrocefalijos). Jei yra šios būklės, juosmeninė punkcija gali būti smegenų įstrigimo priežastis. Tokį pavojų padeda atmesti prieš tai atlikta galvos smegenų KT. Jei vis dėlto juosmeninė punkcija pavojinga, bet įtariamas meningitas, nedelsiant skiriama antibiotikų.

Netraukulinė epilepsinė būklė (NEB) gyvybei nėra tiek pavojinga, kiek traukulinė. Ją apibūdina ilgiau nei 30 min. trunkantis sąmonės ar elgesio sutrikimas bei epilepsiforminis aktyvumas EEG. NEB gali pasireikšti kaip tipinių ar atipinių absansų būklė, taip pat paprastųjų ar sudėtingųjų židininių priepuolių būklė. Sąmonės būklė gali kisti, todėl pacientas gali visiškai prarasti kontaktą arba tik atrodyti apsvaigęs. Iš dalies žmogus gali būti veiksnus, nors reakcijos į aplinką sulėtėja ar yra neadekvačios. Galimi sudėtingi automatizmai. Neretai NEB išlieka po traukulių priepuolio ir pasireiškia kaip konfūzija arba psichozė. Tokia būsena kartais interpretuojama kaip psichikos liga, todėl pasireiškus įtartinam epizodui reikia registruoti EEG. Rečiau pasitaiko NEB be sąmonės sutrikimo, kada pacientas patiria savitus jutimus ar jausmus arba nuolat kartojasi motoriniai fenomenai, tačiau pacientas visa tai jaučia ir gali nupasakoti.

Komos ištiktiems pacientams gali būti registruojamas epilepsiforminis aktyvumas, sukeltas epilepsijos priepuolio arba kitos kilmės difuzinio organinio smegenų žievės pažeidimo – intoksikacijos, hipoksijos ar medžiagų apykaitos sutrikimo (pastarosios dvi priežastys ypač būdingos senyvame amžiuje). Nėra vienareikšmės nuomonės dėl poreikio aktyviai slopinti šias iškrovas, net jei jos yra epilepsijai būdingos konfigūracijos (smaillėta banga ar pikas–banga), nebent epilepsijos ar ūminio simptominio epilepsinio priepuolio diagnozė neabejotina, nes kitos kilmės komos atveju aktyvus gydymas gali slopinti kvėpavimo centrą ir bloginti prognozę. Pabrėžiama, kad generalizuotos periodinės trifazės 1,5–2 Hz iškrovos greičiausiai nėra epilepsinės kilmės.

Vaikams, kurių nesubrendusios smegenys linkusios sinchronizuoti epilepsiformines iškrovas, gali pasireikšti labai subtilus sąmonės ar atskirų smegenų funkcijų slopinimas, net jei akivaizdžių klinikinių epilepsijos priepuolių nedaug ar net visai nėra. Jei šios iškrovos kartojasi daug kartų per dieną ar net per valandą, o miegant pasiekia beveik ištisinį lokalų ar išplitusį epilepsiforminį aktyvumą, kliniškai ima reikštis kognityvinių funkcijų ar elgesio sutrikimų. Todėl jei vaikui pasireiškia kognityvinių funkcijų ar elgesio regresija, būtina registruoti EEG miegant NEB nustatyti.

Ligoniams, patyrusiems ilgą epilepsinę būklę, labai padidėja mirties, psichikos sutrikimų, epilepsijos priepuolių bei kitų neurologinių sutrikimų rizika, būtent tai pateisina ankstyvą ir aktyvią taktiką ištikus šiai būklei. Kadangi traukuliai slopintini kuo anksčiau, siūloma nauja epilepsinės būklės klinikinė klasifikacija, padedanti geriau planuoti pagalbos priemones:

I stadija: ankstyva EB (5–10/30 min.) (artėjanti, gresianti EB) – gydyti nedelsiant(!);

II stadija: nusistovėjusi EB (10/30–60/90 min.);

III stadija: atspari (refrakterinė) EB (> 90 min.).

Pagalba ištikus epilepsinei būklei

• Pacientą paguldyti ant šono ir pusiau kniūbsčią, geriau šiek tiek nuleista galva.
• Užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą. Kartais prireikia endotrachėjinės intubacijos. Deguonį galima tiekti per kaukę.

• Periodiška iregistruot ii rkontroliuoti gyvybines funkcijas.

• Nustatyti gliukozės, elektrolitų kiekį, hematologinius rodiklius, toksines medžiagas bei vaistų nuo epilepsijos koncentraciją veniniame kraujyje, jei pacientui jų buvo paskirta. Įtariant mitybos sutrikimą ar alkoholizmą, srove į veną suleidžiama tiamino (vit. B6), 100 mg/kg vaikams ar 250 mg suaugusiesiems.

Vaistų skiriama didėjančio stiprumo ir toksiškumo seka, skyrimo greitis – III stadijai adekvatus gydymas turėtų būti pasiekiamas per 2 valandas. Jei EB išsivystė atsisakius vaistų nuo epilepsijos – nedelsiant vėl jų skirti per burną. Jei EB išsivystė po neurochirurginių intervencijų, rekomenduojama ankstyva intubacija ir bendrinė anestezija. Esant I stadijai (dar nebūtinai stacionare) skiriama diazepamo į tiesiąją žarną (vaikams 5–10 mg, suaugusiesiems 20 mg). Intraveninis gydymas skirtinas tik stacionare, būtina dirbtinės plaučių ventiliacijos galimybė. Kai EB kontroliuojama, intraveninių vaistų dozės mažinamos per 12 val. Jei traukuliai atsinaujina, bendrinė anestezija tęsiama dar 12 val., paskui dozę bandoma lėtai mažinti. Esant reikalui, ciklai kartojami. Būtina ilgalaikė EEG stebėsena. Kitas dienas po EB duodama gerti didelės (dvigubai didesnės nei įprasta) palaikomosios vaistų nuo epilepsijos dozės, kurios kas 2–3 dienas laipsniškai sumažinamos iki gydomosios. Pacientams, kurių priepuoliai linkę užsitęsti, rekomenduojama namie turėti į tiesiąją žarną suleidžiamo diazepamo tirpalo, kad, priepuoliui prasidėjus, artimieji galėtų nedelsiant jo sušvirkšti (0,5 mg/kg arba 5 ar 10 mg vaikams ir iki 20 mg suaugusiesiems). NEB gydymas ne toks aktyvus kaip traukulinės būklės ir skiriamas įvertinus NEB trukmę bei intensyvumą. Galima suleisti benzodiazepinų (diazepamo, lorazepamo, midazolamo), jei reikia – ir kitų užsitęsusiems traukuliams gydyti skirtų vaistų, nedelsiant skirti ir gydymą per os NEB sukėlusiems epilepsijos priepuoliams gydyti tinkamais vaistais. Verta priminėti, kad absansų NEB gali sukelti paskirti netinkami vaistai, skirtini tik židininėms epilepsijos formoms gydyti.

Epilepsijos gydymas ir prognozė. Po vienintelio trumpo generalizuotų toninių- kloninių traukulių priepuolio ilgalaikis gydymas dažniausiai neskiriamas. Jį galima skirti, jei:
• vienintelis priepuolis užsitęsė iki epilepsinės būklės arba įvyko priepuolių serija;
• yra klinikinių organinio smegenų pažeidimo požymių;
• yra neabejotinų epilepsiforminių pokyčių EEG;

• nepalanki šeiminė anamnezė.

Jei nusprendžiama skirti gydymą, vaisto nuo epilepsijos (VNE) dozė turi būti didinama labai pamažu. Per greitai padidinus dozę, gali atsirasti nemalonių reiškinių (galvos svaigimas, mieguistumas, ataksija, alerginis bėrimas), dėl kurių ligoniai neretai savavališkai nustoja vaistą vartoti. Vaisto dozė skaičiuojama pagal kūno masę, orientuojantis pagal kiekvienam vaistui rekomenduojamus efektyvių dozių intervalus. Jei priepuoliai kartojasi, dozė gali būti didinama iki didžiausios toleruojamos ir tik tada vaistas keičiamas ar papildomas kitu. Vienu vaistu priepuolius pavyksta nuslopinti 65–70 % pacientų, skyrus kelis vaistus – dar 5–10 %, todėl, jei įmanoma, siektina gydyti vienu vaistu.  Skyrus kelis vaistus ir pridėjus kepenų fermentų induktorių, pradinio VNE koncentracija mažėja, nes greitėja jo metabolizmas; nebevartojant induktoriaus, atvirkščiai, likusio vaisto koncentracija padidėja. Pridedant kepenų fermentų inhibitorių, pradinio vaisto koncentracija didėja, nes slopinamas metabolizmas; nebevartojant inhibitoriaus, likusio vaisto koncentracija sumažėja. Atskiroms epilepsijų rūšims gydyti rekomenduojami skirtingi pirmosios, antrosios ar trečiosios eilės preparatai. Generalizuotas formas gydyti pirmiausia siūloma valproinės rūgšties dariniais, židinines – karbamazepinu ar okskarbazepinu, nors valproatai taip pat gali tikti židininėms formoms gydyti (ypač vaikams). Fenobarbitalio bei fenitoino dėl nepageidaujamo poveikio ir didelės sąveikos su kitais vaistais nuo epilepsijos vartojama retai. Etosuksimidas tinka tik absansams ir kai kuriems retiems vaikystės sindromams gydyti, o benzodiazepinai (klonazepamas, nitrazepamas, diazepamas) – absansams, infantiliniams spazmams ar kitoms formoms gydyti, dažniausiai kaip papildoma priemonė. Lamotrigino, topiramato bei levetiracetamo skiriama sergant generalizuotomis ar židininėmis epilepsijos formomis, net ir atspariomis vaistams, dozę derinant pagal vartojamą pagrindinį vaistą ir lėtai ją didinant. Klinikinė patirtis rodo, kad lamotrigino dozės turi būti didinamos ypač lėtai, nes tai leidžia išvengti pavojingos nepageidaujamos idiosinkrazinės reakcijos – žaibinio alerginio bėrimo. Dėl to daugelis ekspertų rekomenduoja dozę titruoti ne dažniau kaip kas 2 savaites ir titravimo periodą tęsti iki 2–3 mėnesių. Pažymėtina lamotrigino sąveika su valproatu: derinant šiuos vaistus, lamotrigino dozė turi būti 2–3 kartus mažesnė negu įprastinė. Topiramatas taip pat titruojamas labai lėtai dėl CNS slopinamojo poveikio. Levetiracetamas yra plataus spektro vaistas, nesąveikaujantis su kitais vaistais ir turintis ypač mažai nepageidaujamų poveikių. Sultiamas daugiausia tinka idiopatinei židininei epilepsijai gydyti, todėl, prieš šio vaisto skiriant, epilepsijos forma turi būti tiksliai nustatyta. West sindromui gydyti netinka dauguma „tradicinių“ čia nurodytų vaistų nuo epilepsijos, išskyrus valproatus, benzodiazepinus bei vigabatriną. Yra duomenų apie teigiamą topiramato bei lamotrigino poveikį, tačiau mokslinių to įrodymų surinkta mažai. Dažnai pagal specialią schemą skiriama ir kortikosteroidų. Vigabatrinu, gabapentinu, tiagabinu, pregabalinu gydoma židininė epilepsija. Pro- gresuojančiai mioklonijų epilepsijai (sergant Unverricht-Lundborg liga, neuronų lipofuscinoze, mitochondrijų ligomis, Lafora liga ir kt.) gydyti galima skirti piracetamo (7,2–24 g/d.) arba levetiracetamo. Verta atminti, kad tik židininėms epilepsijoms gydyti tinkamais vaistais bandant gydyti idiopatines generalizuotas epilepsijas, galime būklę gerokai pabloginti – sukelti mioklonijas, absansus ar ir generalizuotus toninius-kloninius traukulius. Taigi kol nėra aiški epilepsijos forma, geriau skirti plataus spektro vaistų nuo epilepsijos: valproato, lamotrigino, topiramato, levetiracetamo, benzodiazepinų. Ilgai veikiančios formos yra pranašesnės už tradicines tuo, kad jomis palaikoma pastovesnė vaisto koncentracija plazmoje net rečiau vartojant dozę ir paros dozę dalijant į 1–2 kartus; be to, esti silpnesni nepageidaujami poveikiai, susiję su padidėjusia koncentracija plazmoje po kiekvienos išgertos vaisto porcijos. Pastebėjus nepageidaujamą vaisto poveikį, būtina įvertinti jo pobūdį ir galimus pavojus bei individualiai spręsti, kaip šį poveikį koreguoti ir ar toliau šiuo vaistu gydyti. Jei nepageidaujamas poveikis priklauso nuo dozės, ją sumažinus, vaistą galima vartoti toliau. Dėl idiosinkrazinių reakcijų vaisto dažniausiai tenka atsisakyti. Vaistai nuo epilepsijos gali mažinti kaulų mineralinį tankį, todėl vyresnio amžiaus pacientus, ypač moteris po menopauzės, reikia tirti dėl osteoporozės ir skirti kalcio preparatų, vitaminų C bei D. Atkaklioms vaikų epilepsijoms gydyti gali būti taikoma ketogeninė dieta. Šis dietos esmė – ketozės aplinkos sudarymas organizme, maiste esant dideliam riebalų ir mažam baltymų bei angliavandenių kiekiui. Jos poveikio mechanizmas, atrodo, nėra vienareikšmis ir iki galo aiškus. Ši dieta yra nelengvai pritaikoma, nes būtina kasdien derinti maisto sudedamąsias dalis bei jo energinę vertę, be to, būtina reguliari nepageidaujamų poveikių bei laboratorinių rodiklių (gliukozės, ketozės, lipidų, kepenų fermentų ir pan.) stebėsena. Ši dieta nelengvai toleruojama dėl savito skonio, įprasto maisto apribojimų ar nepageidaujamų poveikių, todėl būtina sąlyga jai pradėti yra glaudus kompetentingo vaikų dietologo, neurologo ir šeimos bendradarbiavimas. Epilepsijos gydymo negalima nutraukti staiga, nes gali atsinaujinti jau seniai kontroliuojami priepuoliai. Idiopatines epilepsijos formas siūloma gydyti ne trumpiau kaip 2 metus, skaičiuojant nuo paskutiniojo priepuolio, simptomines – 3–5 metus. Gydymas baigiamas laipsniškai (per keletą mėnesių), nes, per greitai mažinant dozę, labai padidėja priepuolio pasikartojimo rizika. Gydant apie 70–75 % ligonių priepuoliai nesikartoja. Deja, apie 25–30 % ligonių epilepsija sunkiai pagydoma. Jiems tenka ieškoti optimalių vaistų derinių siekiant bent suretinti ar palengvinti priepuolius ir pagerinti socialinę paciento veiklą arba svarstyti chirurginio gydymo galimybę.

Dažniausi nepalankios prognozės veiksniai yra šie:

• organinis CNS pažeidimas (simptominė epilepsija, ypač su intelekto bei elgesio sutrikimais);
• kelių rūšių priepuoliai;
• židininiai (daliniai) priepuoliai;
• ankstyva ligos pradžia (ypač kūdikystėje);
• didelis priepuolių skaičius iki gydymo pradžios;
• ilgų priepuolių ir status epilepticus polinkis;

• nenormalus foninis ritmas bei generalizuoti paroksizminiai iškrūviai EEG.

Kai kurių epilepsinių sindromų (West, Lennox-Gastaut) eiga dažnai yra nepalanki; sudėtingųjų židininių priepuolių remisijos tikimybė mažiausia, o absansų – didžiausia. Kartais epilepsija yra „tariamai atspari“ gydymui. Taip gali būti, kai nustatyta: 1) neteisinga epilepsijos, epilepsijos priepuolio ar sindromo diagnozė; 2) netinkamai parinktas vaistas ar vaistų deriniai; 3) vaistai vartojami nereguliariai ar jų dozės esti nepakankamos; 4) neįvertinami priepuolius sukeliantys išoriniai veiksniai; 5) nesilaikoma tausojančio gyvenimo būdo.

Pašalinus šias priežastis, nepagydomos epilepsijos liktų apie 10 %. Taigi ligonį, kurio priepuoliai nėra visiškai nuslopinti, būtina iš naujo tirti, stengtis atsakyti į anksčiau pateiktus klausimus, koreguoti gydymą. Labai svarbu, kad ligonis ir jo artimieji suprastų ligos esmę, pripažintų diagnozę, pritartų ilgalaikio gydymo taktikai ir sąmoningai dalyvautų gydyme, registruotų priepuolius bei vaisto nepageidaujamus poveikius, pildytų priepuolių dienyną. Ligonio ir jo artimųjų mokymas, kaip reikia gyventi sergant epilepsija, yra neatskiriama gydymo dalis.

Chirurginis gydymas. Jei priepuoliai kartojasi, nors ir bandoma juos kontroliuoti keleto VNE adekvačiomis dozėmis dvejus metus, svarstoma chirurginio gydymo galimybė, atsižvelgiant į epilepsijos etiologiją bei epileptogeninio židinio lokalizaciją. Nekontroliuojami epilepsijos priepuoliai ypač žalingi bręstančioms vaiko smegenims, nes jie trikdo kognityvinių funkcijų raidą, todėl dabar manoma, kad, jei vaikai patiria atkaklius priepuolius, ilgai svarstyti dėl operacinio gydymo nereikėtų. Antra vertus, visada atsižvelgiama, kokia esti tikėtina chirurginio gydymo nauda priepuolių kontrolei ir kognityvinei raidai ir kokia žala galima, jei nukentėtų greta esančios smegenų struktūros ir jų funkcija arba jei priepuolių kontroliuoti nepavyktų. Kadangi operacinio gydymo išeitys labiausiai priklauso nuo tikslaus epileptogeninio židinio nustatymo ir pašalinimo, būtina kruopšti pacientų atranka ir tyrimai: pakankamo galingumo MRT, neuropsichologinis tyrimas, ilgalaikė EEG stebėsena (neretai ir su intrakranijiniais elektrodais, tuo pat metu fiksuojant priepuolių klinikinį vaizdą), tyrimai su izotopais (PET, SPECT). Tik tuomet, kai visų tyrimų rezultatai nurodo vieną židinį, galima tikėtis gerų operacijos rezultatų. Operacinis epilepsijos gydymas skirstomas į dvi grupes: rezekcijas ir funkcines (paliatyviąsias) procedūras. Rezekcijos būna: 1) priekinė medialinė smilkininės skilties lobektomija (daugiau kaip 50 % visų epilepsijos operacijų); 2) židininė neokortikinė kitos lokalizacijos rezekcija (20 %); 3) organinio pažeidimo židinio rezekcija; 4) daugelio skilčių (įskaitant hemisferektomiją). Funkcinėms intervencijoms (20 %) priklauso: 1) dauginės subpialinės transekcijos; 2) kalosotomija (corpus callosum perpjovimas); 3) klajoklio nervo stimuliacija. Suaugusiųjų operacinio gydymo dažniausia indikacija yra smilkinio srities sklerozė (75 %). Smilkinio rezekcija sėkminga 48–84 % atvejų, kitų skilčių rezekcija – 36–76 % Vaikams dažniau šalinama displazijos zona ar auglys (efektas atitinkamai 32 % ir 72 %). Atkaklius epilepsijos priepuolius gydyti galima stimuliuojant klajoklį nervą. Tai ekstrakranijinė intervencija, kai keičiamo dažnio stimuliatorius įsodinamas po oda viršutinėje krūtinės ląstos dalyje, o bipoliniai elektrodai apvyniojami apie kairįjį n. vagus kaklo srityje. Šio metodo veikimo mechanizmas – desinchronizuoti patologinį epilepsijos paliestų smegenų bioelektrinį aktyvumą, kylantį iš dauginių smegenų sričių.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.