Invazinė plaučių aspergiliozė

Apibrėžimas. Invazinė plaučių aspergiliozė (IPA) gali būti ūminė ir lėtinė. Ūmine IPA suserga asmenys, kuriems yra sunki ar ilgai trunkanti neutropenija, gaunantiems imunosupresinę terapiją po organų transplantacijos, sergantiems ūmine leukemija, AIDS, lėtine granulomine liga, kritinių būklių ligoniams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, ir kt. Aprašyti pavieniai po skendimo pasireiškusios IPA atvejai. IPA būdingas plaučių kraujagyslių pažeidimas, jų trombozė, audinių infarktas ir nekrozė. Ūminei IPA būdinga greita eiga, dažnai pasibaigianti ligonio mirtimi. Lėtinei IPA (kuriai priskiriama lėtinė nekrozinė aspergiliozė ir lėtinė ertminė aspergiliozė) būdinga lėtinė eiga, trunkanti mėnesius ar metus.
Klinikiniai ir rentgeniniai invazinės plaučių aspergiliozės simptomai yra nespecifiniai (karščiavimas, kosulys, skrepliavimas, kraujo iškosėjimas, pleurinio pobūdžio krūtinės skausmas). Atlikus krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą, pirmųjų IPA požymių (smulkių židinių plaučiuose) nematoma. Todėl sergant IPA būtina atlikti plaučių kompiuterinę tomografiją. Pirmosiomis IPA savaitėmis būdingas vadinamasis aureolės simptomas – švelnus patamsėjimas (matinio stiklo vaizdo juostelė) aplink darinį ar infiltratą. Vėliau infiltrate (darinyje) susidaro pusmėnulio formos oro tarpelis. Infiltraciniai plaučių pažeidimai pamažu progresuoja, formuojasi ertmės, patologinis procesas plinta į tarpuplautį, kitą plautį. Infekcija gali plisti krauju. Prisimintina, kad, pradėjus gydyti (net ir sėkmingai), pirmosiomis savaitėmis rentgeninių pokyčių dar gali daugėti (tai nėra nesėkmingo gydymo požymis). Bronchoskopuojant gali būti matomas opinis trachėjos ir bronchų gleivinės pažeidimas, retkarčiais – kelių milimetrų dydžio tumorinis darinys (grybelio sankaupa), užkemšantis broncho spindį.
Invazinės aspergiliozės diagnostika. Aspergiliozė diagnozuojama: 1) aptikus aspergilų skrepliuose, bronchoalveolinio lavažo skystyje arba biopsinėje plaučių medžiagoje; 2) invazinė plaučių aspergiliozė gali būti diagnozuojama remiantis padidėjusia galaktomanano arba (13)-b-D-gliukano (sudėtinės Aspergillus sienos dalies) koncentracija kraujyje ar bronchoalveolinio lavažo (BAL) skystyje (pastaba: pastaraisiais metais tiriama kitų sudėtinių grybelio sienos dalių aptikimo kraujyje vertė), kai yra IPA rizikos veiksnių ir būdingų rentgeninių pokyčių. Esant teigiamam gydymo veiksmingumui, galaktomanano koncentracija mažėja. Gydant piperacilinu su tazobaktamu ar kitais beta laktaminiais antibiotikais, galaktomanano tyrimo rezultatas gali būti klaidingai teigiamas. Aspergilus DNR aptikimas BAL skystyje ar serume polimerazių grandinine reakcija yra labai jautrus tyrimo metodas, tačiau neleidžia atskirti kolonizacijos aspergilais nuo infekcijos.

Invazinės aspergiliozės gydymas. Gydyti,aspergiliozę, ypač invazinę, dažniausiai pradedama empiriškai tik ją įtarus (kartais dar neaptikus paties grybelio) ir neištyrus jo jautrumo vaistams nuo grybelių. JAV (Mycoses study group; Mayo clinic) ir Europos (Infectious disease group of the European organization for research and treatment of cancer) ekspertų grupės siūlo pradėti empiriškai gydyti ligonius nuo aspergiliozės, kai yra šių invazinės aspergiliozės rizikos veiksnių: 1) kai po piktybinio naviko chemoterapinio gydymo ar organų transplantacijos, periferinio kraujo neutrofilų yra < 500 /ml (< 0,5 x 109/l) ilgiau negu savaitę; arba ligonis ≥ 4 sav. vartojo kortikosteroidų arba imunosupresinių vaistų; arba serga ŽIV infekcija; ir yra 2) klinikinių simptomų (karščiavimas, nepaisant gydymo antibiotikais) bei radiologinių plaučių požymių (židiniai, infiltratai, ertminiai dariniai). BAL skysčio Aspergillus galaktomanano antigeno tyrimas gali padėti įtarti invazinę plaučių aspergiliozę. Didžiausia šio tyrimo nauda yra ligoniams po kaulų čiulpų transplantacijos (teigiamo tyrimo jautrumas yra apie 80 proc., specifiškumas apie 90 proc.) ir kraujo neoplazijos atveju (tyrimo jautrumas yra apie 70 proc.), esant neutropenijai. Neigiamo tyrimo prognozinė vertė yra didelė (> 90 proc.), todėl ligoniams, kuriems yra kraujo neutropenija ir neigiamas galaktomanano antigeno tyrimas, invazinės plaučių aspergiliozės tikimybė yra labai maža. Tačiau po solidinių organų transplantacijos ar nesant kraujo neutropenijos, galaktomanano antigeno tyrimo jautrumas nedidelis (apie 20 proc.), todėl šiems ligoniams tyrimo nauda yra menka. Kraujo Aspergillus galaktomanano antigeno tyrimas gali padėti įtarti invazinę plaučių aspergiliozę ligoniams, kai yra užsitęsusi febrili neutropenija po ūminės leukemijos chemoterapinio gydymo arba kaulų čiulpų transplantacijos ir kai yra radiologinių plaučių pokyčių, taip pat šis tyrimas gali būti pagalbus vertinant gydymo efektyvumą (sveikstant galaktomanano antigeno koncentracija kraujyje mažėja). Tačiau tyrimo periodiškumas (kas dieną ar kelis kartus per savaitę) ir tyrimo nauda, kai nėra kraujo neutropenijos, yra nežinomas. Vaistų nuo grybelių pasirenkama atsižvelgiant į epidemiologinę situaciją konkrečioje šalyje, ligoninėje, skyriuje. Lietuvoje duomenų apie grybelių jautrumą vaistams nepakanka, todėl rekomendacijos remiasi užsienio šalių tyrimų duomenimis. Pirmiausia pasirenkamas vaistas yra vorikonazolis. Alternatyvūs vaistai – kaspofunginas, mikafunginas, anidulafunginas, posakonazolis ir amfotericinas B. Gali būti skiriama vaistų nuo grybelių derinių (pvz., vorikonazolio ir kaspofungino, kaspofungino ir liposominio amfotericino B). Itrakonazolis paprastai nepakankamai veiksmingas. Tačiau šio vaisto gali būti skiriama profilaktiškai. Gydymo trukmė priklauso nuo gydymo veiksmingumo, neutropenijos trukmės. Invazinė aspergiliozė gydoma mažiausiai dvi savaites. Dažniausiai vaistų nuo grybelių skiriama dar bent savaitę pasibaigus neutropenijai. Lėtinė nekrozinė aspergiliozė paprastai gydoma daugelį mėnesių. 
Prognozė. Mirštamumas nuo aspergilomos yra apie 30 proc., invazinės aspergiliozės – apie 60 proc., diseminuotos aspergiliozės – apie 90 proc. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.