Kitų organų piktybinių navikų metastazės plaučiuose

Apibrėžimas. Metastazės plaučiuose yra pirminio piktybinio naviko išplitimas į plaučius. Šiame skyriuje aptariamos ne pirminio plaučių naviko metastazės plaučiuose. Dažniausiai kitų organų piktybinių navikų metastazių aptinkama plaučių parenchimoje, rečiau – pleuroje ir bronchuose, rečiausiai – trachėjoje.

Etiologija. Dažniausiai į plaučius plinta choriokarcinomos, osteosarkomos, sėklidžių naviko, skydliaukės vėžio, inkstų vėžio metastazės. Tačiau šie navikai gana reti, todėl klinikinėje praktikoje dažniausia metastazių plaučiuose priežastis yra krūties, storosios žarnos, gimdos bei galvos ir kaklo piktybiniai navikai.

Patogenezė. Į plaučius dažniausiai plinta navikų, kuriuose gausu kraujagyslių, metastazės. Paprastai metastazės plaučiuose formuojasi, kai navikinis embolas patenka į sisteminės kraujotakos venas, paskui į plaučių arterijas ir arterioles, kuriose įstringa ir pradeda augti į gretimai esantį plaučių audinį. Tokiu būdu išplitusios piktybinio naviko metastazės plaučiuose sudaro dauginius įvairaus dydžio ovalius darinius periferinėse (ligos pradžioje) plaučių dalyse. Rečiau naviko embolai patenka į bronchų sieną. Endobronchinės me- tastazės sudaro tik apie 2 proc. visų plaučių metastazių. Dažniausiai į bronchus metastazuoja krūties, storosios žarnos ir inkstų vėžys, sarkoma ir melanoma, o krūties, skrandžio ir kiaušidžių vėžys – į pleurą. Kitas metastazavimo kelias – hematogeninis plitimas kapiliarais su antrine invazija į periferines plaučių limfagysles ir tarpuplaučio limfmazgius. Gerokai rečiau galimas retrogradinis plitimas iš tarpuplaučio limfmazgių ar tiesioginis plitimas iš diafragmos limfmazgių. Tai vadinama karcinoze (karcinomatoze, karcinomatoziniu limfangitu).

Klinikiniai simptomai. Klinikinius simptomus lemia pirminio naviko simptomai ir metastazių plaučiuose kiekis bei vieta. Jei metastazių plaučiuose aptinkama anksčiau negu pirminis navikas ir nėra jo klinikinių simptomų, ligonį visų pirma reikėtų ištirti dėl kasos ir biliarinių navikų. Kai plaučių karcinozė esti su limfangoitu, dažniausiai ligonis dūsta, jo būklė greitai blogėja. Esant metastazių bronchuose, būdingas kosulys ir švokštimas. Ligonis gali iškosėti kraujo.
Tyrimai.

Krūtinės ląstos rentgenografija ir kompiuterinė plaučių tomografija. Rentgenogramose ir kompiuterinėse tomogramose metastazės matomos kaip įvairaus (nuo 3 mm iki 15 cm) dydžio dariniai. Metastazių irimas (destrukcija) pasitaiko labai retai. Dažniausiai būna sergant gerklų, išangės, storosios žarnos, gimdos kaklelio ir krūties vėžiu, skiriant chemoterapiją. Tikslus metastazių destrukcijos mechanizmas nežinomas. Manoma, kad ją lemia naviko nekrozė ar dėl navikinių ląstelių infiltracijos bronchiolėse susidaręs vožtuvinis mechanizmas. Metastazių destrukcija gali sukelti pneumotoraksą. Svarbu prisiminti, kad dauginiai ertminiai dariniai dažniausiai yra nepiktybinės kilmės (pvz., infekcija, granulomatozė su poliangitu. Dar rečiau metastazėse matoma kalcinatų. Tai būdinga sarkomai. Kartais kalcinatų susidaro po sėklidžių vėžio chemoterapijos. Vis dėlto kalcinatai dariniuose paprastai yra nepiktybiškumo požymis, jie būdingi hamartomai. Apie metastazę esantis matinio stiklo vaizdo plotas (vadinamasis aureolės simptomas), susidarantis, kai kraujuoja į aplinkinius audinius, būdingas angiosarkomai ir choriokarcinomai. Tačiau klinikinėje praktikoje tokie simptomai dažniausiai būna sergant aspergilioze, granulomatoze su poliangitu, limfoma, bronchoalveoline adenokarcinoma. Labai retai yra tik viena metastazė plautyje. Taip gali būti sergant osteosarkoma ir melanoma (dažniausiai), rečiau – storosios žarnos, inkstų, sėklidžių ar krūties vėžiu. Remiantis rentgeninio tyrimo duomenimis, atskirti vieną piktybinio vėžio metastazę nuo pirminio plaučių vėžio neįmanoma. Plaučių vėžio prognozė yra blogesnė negu daugumos kitų piktybinių navikų, todėl kai ligoniui (ypač rūkančiam), sergančiam kito organo vėžiu, aptinkamas vienas izoliuotas darinys plautyje, jį visų pirma reikėtų vertinti kaip antrą piktybinį naviką, o ne pavienę metastazę, kol nebus įrodyta kitaip. Ankstyvos stadijos plaučių karcinozė su limfangitu dažniausiai nematoma krūtinės ląstos rentgenogramose. Plaučių kompiuterinė tomografija yra svarbiausias tyrimo metodas ankstyvai plaučių karcinozei diagnozuoti. Jai būdingas lygus, židininis ar karoliukų pavidalo tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas, formuojantis daugiakampes struktūras; lygios ar karoliukų pavidalo bronchiolių vaskulinio pluoštelio skiltelės; normali plaučių skiltelių struktūra; paryškėję centrinių (šalia plaučių šaknų) plaučių sričių bronchų vaskuliniai pluošteliai. 40–50 proc. atvejų būna padidėję plaučių šaknų limfmazgiai, kartais randama skysčio pleuros ertmėse. Plaučių karcinozė su limfangitu dažniausiai pasitaiko sergant krūties, skrandžio, kasos ir prostatos vėžiu.

Bronchoskopija. Endobronchinės metastazės bronchoskopuojant gali būti matomos kaip navikinė gleivinės infiltracija, masės ar navikinis darinys.
Diagnostika. Plaučių metastazių diagnostika remiasi plaučių radiologinio tyrimo duomenimis, neaiškiais atvejais – biopsinės medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis. Gydymas. Kai įmanoma, sarkomos, storosios žarnos, gimdos, sėklidžių, galvos ir kaklo, krūties, inkstų, šlapimo pūslės, seilių liaukų vėžio, melanomos ir kai kurių kitų piktybinių navikų vieną izoliuotą plaučių metastazę rekomenduojama pašalinti chirurginiu būdu. Ligonis, kuriam numatoma chirurginiu būdu pašalinti metastazę, turi atitikti šiuos kriterijus: nėra kitų metastazių, pirminis navikas vietiškai neplinta, ligonio funkcinė būklė leidžia atlikti plaučių rezekciją. Jei ligonio būklė leidžia, skiriama chemoterapija. Labai svarbu prisiminti, kad nemažėjantis metastazių dydis ir kiekis ne visuomet rodo chemoterapijos nesėkmę. Morfologinių tyrimų duomenimis, kartais metastazių židiniuose yra tik nekrozė ir (ar) fibrozė be gyvybingų vėžio ląstelių.

Prognozė. Metastazės plaučiuose yra blogos prognozės požymis, rodantis, kad pirminis navikas išplito. Ligonių, kurių kasos vėžys išplito į plaučius, penkerių metų išgyvenamumo prognozė – mažiau negu 5 proc. Tik apie 50 proc. ligonių, kuriems yra karcinozinis limfangitas, išgyvena ilgiau negu tris mėnesius. Geresnė prognozė, jei navikas (pvz., choriokarcinoma, sėklidžių teratoma) jautrus chemoterapijai. Jei plaučiuose buvo viena izoliuota metastazė, kuri buvo pašalinta, penkerių metų išgyvenamumas yra nuo 8 proc. iki 50 proc. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.