Koma (R 40.2)

Apibrėžimas. Ūminė grėsminga gilaus sąmonės sutrikimo būklė, sukelta struktūrinių ar metabolinių- toksinių smegenų pusrutulių ar (ir) smegenų kamieno pažeidimų. 

Klinika. Ištikus komai išnyksta ir būdravimas, ir suvokimas (sąmonė). Atrodo, kad žmogus miega, tačiau jo negalima pažadinti. Koma paprastai yra trumpalaikė būklė, trunkanti keletą valandų ar dienų, rečiau savaičių, nors literatūroje yra aprašyta ir ilgalaikė koma, trukusi metus ir ilgiau. Įdomus komos ir miego, turinčių daug bendrų ypatybių, ryšys. Miegantis žmogus nereaguoja į aplinką, nesuvokia savęs, t. y. esti nesąmoningas. Jis guli užsimerkęs, periodiškai stebimi akių judesiai, galimas žiovulys, nereguliarus kvėpavimas, mažas raumenų tonusas, sumažėję ar išnykę sausgysliniai refleksai, galimas net patologinis Babinskio refleksas. Pabundančiam iš gilaus miego žmogui trumpai gali būti sumišimo būsena, būdinga atsigaunant po komos. Tačiau miegantis žmogus, skirtingai nuo ištikto komos ar stuporo, reaguoja į neįprastus dirgiklius, regi sapnus, paliekančius pėdsaką atmintyje (protinio aktyvumo pasireiškimas miegant). Svarbiausias miego ir komos skirtumas, kad žmogus bet kada gali būti pabudintas iš miego ir atgauti visą sąmonę. Yra ir fiziologinių miego bei komos skirtumų: miegant, skirtingai nuo komos, nesumažėja deguonies poreikis smegenyse, skiriasi elektroencefalografinė (EEG) smegenų veikla, miegant išlieka spontaninis raumenų aktyvumas. Anatominis šių skirtumų pagrindas neaiškus. Komos gylis gali būti įvairus. Labai gilios komos ištiktam ligoniui nepavyksta sukelti jokių reakcijų, išnykę ragenos, vyzdžių, ryklės, sausgysliniai ir pado refleksai, mažas galūnių raumenų tonusas. Lengvesniais komos atvejais išlieka vyzdžių reakcija į šviesą, refleksiniai akių judesiai, kamieniniai refleksai, spontaninis kvėpavimas, galūnių tonusas gali būti padidėjęs, sukeliamas pado refleksas. Pažymėtina, kad klinikinė simptomatika ir prognozė gali skirtis atsižvelgiant į komą sukėlusias priežastis: apsinuodijus alkoholiu ar vaistais gali būti išnykusios visos reakcijos, nustatoma arefleksija, tačiau tinkamai gydomas ligonis gali visiškai pasveikti. Kartotinis komos gylio įvertinimas leidžia prognozuoti ligos eigą.

Etiologija ir patogenezė. Komą, kaip ir kitus sąmonės sutrikimus, suke- lia didelis smegenų pusrutulių arba smegenų kamieno (bet kurios vietos tarp viršutinės tilto dalies ir pogumburio) struktūrinis ar cheminis (toksinai) pažeidimas. Pusrutulių pažeidimo dydis, neatsižvelgiant į pažeidimo vietą, tiesiogiai proporcingas sąmonės sutrikimo laipsniui. Komą gali sukelti tiek difuzinis, tiek lokalus pusrutulių pažeidimas, tačiau kliniškai koma dažniau siejama su abipusiu pusrutulių pažeidimu. Komos priežastis galima suskirstyti į tris grupes:

1) supratentorinis pažeidimas;
2) infratentorinis pažeidimas;
3) metabolinė-toksinė encefalopatija.

Supratentorinį pažeidimą dažnai sukelia tūriniai smegenų procesai: navikai, intracerebrinės, subdurinės ir epidurinės kraujosruvos, smegenų infarktas su edema, smegenų abscesas, smegenų trauma. Kliniškai šie procesai pa- sireiškia padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu ir židinine simptomatika. Infratentoriniai pažeidimai būna įvairūs: kamieno ir smegenėlių infarktas, hemoragijos, demielinizacija, navikai, uždegimas. Dažniausia komos priežastis yra metabolinė-toksinė encefalopatija, sukelianti abipusį žievinį pažeidimą. Jos pagrindinės priežastys – smegenų anoksija (hipoksija) ir išemija, hepatinė, ureminė ir endokrininė encefalopatija, sutrikusi elektrolitų pusiausvyra, mitybos ir temperatūros (hipertermija ar hipotermija) sutrikimai, sisteminės infekcijos, epilepsinė būklė, subarachnoidinė hemoragija ir ypač dažnai – intoksikacija vaistais. Pateikiama etiopatogenezinė komos klasifikacija (modifikuota pagal R. A. C. Hughes, 2000).

• Koma be židininės simptomatikos ir be meninginių simptomų
- Anoksinė-išeminė būklė
- Metaboliniai sutrikimai

- Intoksikacija
- Sisteminė infekcija
- Hipertermija / hipotermija

- Epilepsinė būklė

Diagnostika.  Komos diagnostikos pagrindas – nustatyti komą sukėlusio pažeidimo vietą ir priežastį.

Bendroji diagnostika.  Komos diagnostika daugiausia remiasi objektyviu ligonio ištyrimu, nors labai svarbios anamnezės informacijos gali suteikti ligonį lydintys ar komos pradžią matę asmenys. Būtina išsiaiškinti komos atsiradimo aplinkybes, greitį, galimą galvos traumą, intoksikaciją alkoholiu, vaistais ar kitomis cheminėmis medžiagomis, gretutines ligas, kuriomis serga tiriamas asmuo ir kt. Temperatūra dažniausiai rodo galimą infekcinę-uždegiminę komos kilmę (pneumonija, sepsis, meningitas). Labai didelė temperatūra gali būti dėl patirto temperatūrinio (saulės) smūgio ar apsinuodijus anticholinerginiais preparatais. Retai karščiuojama dėl pažeistų kamieninių termoreguliacijos centrų. Hipotermija dažnai pasireiškia buvus šaltyje, apsinuodijus alkoholiu, barbitūratais ar hipotenziniais vaistais; rečiau išsivysto miksedema ar periferinės kraujotakos nepakankamumas. Sutrikęs širdies susitraukimų dažnis (blokados, aritmijos) gali rodyti kardiogeninę komos priežastį. Kraujospūdžio pokyčiai leidžia įtarti šoką, ūminį širdies nepakankamumą, intoksikaciją (hipotenzija), galimą intracerebrinę kraujosruvą ar hipertenzinę encefalopatiją (hipertenzija). Kvėpavimo dažnis gali pakisti dėl intoksikacijos vaistais (retas paviršutinis kvėpavimas), acidozės ar kamieninio pažeidimo (tachipnėja, galinti pereiti į kvėpavimo veiklos slopinimą ar nutrūkimą). Paciento odos pokyčiai gali rodyti kepenų ar inkstų nepakankamumą (gelta, ureminis odos atspalvis), virusinę infekciją (bėrimas), traumą (nubrozdinimai), antinksčių nepakankamumą (hiperpigmentacija), širdies nepakankamumą (cianozė). Kvapas iš ligonio burnos svarbus diagnozuojant intoksikaciją alkoholiu bei ureminę ar hepatinę komą. Pilvo palpacija bei vidaus organų ultragarso tyrimas būtini įtariant vidaus organų traumą bei endogenines metabolines (ureminė, hepatinė) komos priežastis. Inkstų policistozė neretai yra susijusi su smegenų kraujagyslių aneurizmomis ar malformacijomis ir galima subarachnoidine ar intracerebrine hemoragija. Akių dugno tyrimas gali rodyti smegenų edemą (padidėjusį intrakranijinį spaudimą), hipertenzinę ar diabetinę encefalopatiją. Pažymėtina, jog tai, kad nėra regos nervo spenelio edemos, dar neįrodo, jog nėra smegenų edemos. Nustatant komos priežastis bei vertinant jos eigą, svarbūs biocheminiai ir kiti įprastiniai laboratoriniai tyrimai.

Neurologiniai tyrimai.  Ypač svarbu įvertinti smegenų kamienines refleksines funkcijas, nes tai leidžia spręsti apie komos gylį ir galimą prognozę. Pagrindinių septynių funkcijų – 1) vyzdžių reakcijos į šviesą, 2) ragenos refleksų, 3) reakcijos į skausmą, 4) kosulio ir vėmimo, 5) vestibulookulinių (spontaniniai akių judesiai švirkščiant šalto vandens į išorinę ausies landą), 6) okulocefalinių (sukant ligonio galvą į šoną, akys pasisuka į priešingą pusę – refleksų; 7) spontaninio kvėpavimo. Komos lokalizacijai ir priežasčiai, ypač esant neurologinei židininei simptomatikai, nustatyti labai svarbūs neurovizualiniai tyrimai: KT ir MRT. Šie tyrimai leidžia tiksliai diagnozuoti įvairiausius tūrinius, išeminius, hemoraginius, demielinizuojančius ir destrukcinius CNS procesus, smegenų edemą, intrakranijinę hipertenziją bei kitą patologiją. KT ir MRT labai sumažino juosmeninės punkcijos indikacijas, tačiau ji išlieka nepakeičiama neuroinfekcijoms diagnozuoti. Juosmeninė punkcija dažnai atliekama ir įtariant subarachnoidinę hemoragiją (ją atlikti rekomenduojama ne anksčiau kaip po 12 val. nuo ligos pradžios). Pagrindinė juosmeninės punkcijos klinikinė indikacija – meninginiai simptomai (sprando raumenų rigidiškumas, Kernigo ir Brudzinskio simptomai), rodantys pirminį ar antrinį nervų sistemos uždegimą ar subarachnoidinę kraujosruvą. Būtina prisiminti, kad kartais meninginių simptomų gali atsirasti tik praėjus 12 ir daugiau valandų nuo ligos pradžios. Elektroencefalografija (EEG) svarbi nustatant subklinikinę epilepsinę būklę (status epilepticus), įvertinant komos gylį bei diagnozuojant smegenų mirtį. Esant tam tikro gylio komai, registruojami EEG pokyčiai nuo lengvos smegenų elektrinės veiklos dezorganizacijos su pavienėmis lėtomis žemos ar vidutinės amplitudės bangomis (kai yra sumišimas), gana reguliariomis lėtomis 2–3 per sekundę aukštos amplitudės bangomis (kai yra stuporas), lėtomis bangomis ir intermituojančiu elektrinio aktyvumo slopinimu (kai yra gili koma) iki visiškai išnykusios smegenų elektrinės veiklos smegenų mirties atveju. Sukeltieji potencialai leidžia įvertinti kamieninių laidų ir žievinio komponento intaktiškumą bei, kai kurių tyrimų duomenimis, gali turėti prognozinę vertę. Cerebrovaskulinę komos genezę gali padėti nustatyti ultragarsinis smegenų kraujotakos tyrimas, kompiuterinė, magnetinio rezonanso ar įprastinė angiografija. Intrakranijinio spaudimo stebėsena leidžia objektyvizuoti ligonio būklės kitimus, nors paprastai neturi diagnostinės vertės, o jo prognozinė vertė dar nėra visiškai įrodyta. Sąmonės sutrikimo sunkumo (komos gylio) įvertinimas. Įvertinama ligonio padėtis, motorinis aktyvumas, spontaniniai judesiai, atsimerkimas, atsakas į garsinius (žodinius) dirgiklius, kamieniniai refleksai. Glasgow komos skalė – praktiškiausia ir plačiausiai taikoma sąmonės sutrikimo sunkumo įvertinimo skalė. Ši skalė 1983 m. pasiūlyta Glasgow neurochirurgų G. Teasdale, B. Jennett, L. ir G. Murray; vėliau šiek tiek modifikuota pritaikant balų sistemą. Skalė neleidžia nustatyti ar diferencijuoti komos priežasčių, bet įgalina objektyviai įvertinti komos gylį bei jo kitimą gydant ligonį, turi prognozinę vertę. Skalė apima tris ligonio reakcijos aspektus: atsimerkimą, motorinį atsaką ir atsaką į žodinius dirgiklius. Vertinama balais, kurie sumuojami. Mažiausias balų skaičius – 3, didžiausias – 15. Pažymėtina, kad kiekvieno iš trijų atsakų vertinimas atskirai gali būti kliniškai vertingesnis negu bendra balų suma.

Gydymas.  Komos ištiktas ligonis paprastai gydomas intensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuje (palatoje); vegetacinės būklės – ilgalaikės slaugos ligoninėje ar namie (jei galima užtikrinti būtinas sąlygas). Svarbiausias gydymo uždavinys – palaikyti ir nuolat stebėti ligonio gyvybines funkcijas: kvėpavimą ir kraujo apytaką. Pasireiškus kvėpavimo nepakankamumui (nepakankamam kraujo įsotinimui deguonimi), taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, užtikrinanti adekvačią kraujo oksigenaciją. Atsižvelgiant į komos priežastį, gylį, klinikinius simptomus, instrumentinių bei laboratorinių tyrimų rodiklius, skiriamas kompleksinis gydymas: infuzinė skysčių, elektrolitų, šarmų ir rūgščių pusiausvyros korekcija, gydymas nuo edemos diuretikais ir kortikosteroidais, kraujo cirkuliaciją ir audinių metabolizmą gerinantis, antipiretinis gydymas. Žinant komos etiologiją, skiriamas etiopatogenezinis sindrominis gydymas: detoksikacinis, nuo epilepsijos, antiparkinsoninis, antihipertenzinis, antiaritminis, antiemezinis, nuo infekcijos, nuo uždegimo, hipoglikemizuojantis ar hiperglikemizuojantis, trombolizinis, antikoaguliacinis ar antiagregacinis ir kt. Ypač svarbi ligonio būklę atitinkanti enterinė ar parenterinė mityba, slauga (pragulų profilaktika), kineziterapija.

Prognozė.  Prognozė priklauso nuo komos gylio, trukmės, komą sukėlusios priežasties bei taikomo tinkamo gydymo. Apsinuodijus alkoholiu ar raminamaisiais vaistais, prognozė, užtikrinus tinkamą gydymą, paprastai gera, ir ligonis dažniausiai visiškai pasveiksta. Kitais netrauminės komos atvejais pasveiksta tik apie 15 % ligonių, išbuvusių komoje ilgiau kaip 6 val. Kiti 85 % miršta, pereina į vegetacinę būklę ar lieka sunkūs invalidai. Kai yra koma, sukelta metabolinių veiksnių (infekcijų, organų nepakankamumo), visiškai ar iš dalies pasveiksta 35 % ligonių; hipokseminės komos atveju gera prognozė tikėtina 11 % ligonių; cerebrovaskulinės ligos sukeltos komos atveju tik 7 % (Hughes R. A. C., 2000). Kuo ilgiau trunka koma, tuo mažesnė tikimybė pasveikti. Jei koma trunka ilgiau kaip savaitę, pasveikimo tikimybė yra tik keli procentai. Prognozei reikšmingi ir kai kurie klinikiniai neurologiniai simptomai. Jei ragenos refleksai ar vyzdžių reakcija į šviesą esti išnykusi ilgiau kaip 24 val., o klaidžiojantys akių judesiai ar motorinis atsakas į dirgiklį išnykęs keletą dienų, prognozė beveik visada bloga. Jei per pirmąsias 6 komos valandas išlieka konjuguoti akių judesiai ar atsakas į skausmo dirgiklį (ligonis atitraukia galūnę ar atsimerkia), apie 25 % atvejų tikėtina pakankamai gera prognozė. Tiksliau prognozuoti galima įvertinus klinikinių simptomų derinius: gera komos prognozė neįmanoma, jei ilgiau kaip 24 val. nėra ragenos refleksų, vyzdžių reakcijos į šviesą, okulocefalinių (sukiojant ligonio galvą jo akys visiškai nejuda – „lėlės akių“ atsakas) ir vestibulookulinių (nėra akių judesių, švirkščiant šalto vandens į išorinę ausies landą) refleksų. Pažymėtina, kad prognozei labai svarbūs klinikiniai neurologiniai simptomai, o sudėtingi instrumentiniai tyrimai paprastai tikslingi tik aiškinantis komos kilmę, bet ne sprendžiant apie jos prognozę. Nuo komos prognozės gali priklausyti gydymo taktika. Kol yra tikimybė pasveikti (būklei pagerėti), turi būti taikomos visos būtinos intensyviosios terapijos (reanimacijos) priemonės. Diagnozavus negrįžtamus smegenų pokyčius (smegenų mirtį), sprendžiama dėl gydymo nutraukimo.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai

Mūsų draugai