Kriptokokozė, esant ŽIV (B 20.5)

Etiologija. Cryptococcus neoformans yra mielinis grybelis, turintis storą antigeninę kapsulę. Pagal tuos antigenus yra skiriami keli serotipai: A bei D yra neoformans potipis ir B bei C yra gattii potipis. Pirmieji serotipai nustatyti vidutinio klimato zonos dirvoje ir paukščių išskyrose, o antrieji išskirti tik iš ligonių, gyvenančių tropinėse ir subtropinėse zonose, bet jų niekada nebūna gamtoje. Ši patologija tampa reikšminga tik tada, kai yra imunosupresijos grėsmė, užsikrėtus ŽIV. Kriptokokais užsikrečiama įkvėpus sukėlėjo arba jo sporų. Europoje ŽIV užsikrėtusiems asmenims kriptokokozė nustatoma nuo 3 % iki 8 %, o Afrikoje ir Azijoje – nuo 15 % iki 35 %

Klinika. Smegenų kriptokokozė dažnai sukelia simptomais nepasireiškiantį meningitą. Kartais nustatomas cerebrobulbarinių nervų paralyžius, vėlesnėse stadijose – elgesio sutrikimas, mieguistumas, kartais traukuliai. Šie simptomai gali būti protarpiniai (apie 70 %). Kartais kriptokokozė pasireiškia tik pablogėjusia bendra būkle, karščiavimu, silpnumu, apetito stoka, galvos skausmu, pykinimu ir vėmimu.

Diagnostika. Atlikus juosmeninę punkciją, nugaros smegenų skystis yra skaidrus. Jį nudažius kinų rašalu, matyti kriptokokų. Jame galima ieškoti grybelio antigenų, tiriamąją medžiagą pasėti į Saburo terpę (auga 3–7 dienas). Kriptokokų taip pat galima išskirti iš kraujo, bronchų išplovų, kepenų, šlapimo, odos žaizdų. Kriptokokų antigenai, nustatyti kraujyje ar smegenų skystyje, padeda patvirtinti ligos sukėlėjo kilmę nuo 95 % iki 99 %.

Gydymas. Smegenų kriptokozei gydyti skiriama amfotericino B – plataus veikimo spektro polienų grupės antibiotiko nuo grybelių. Jis suriša grybelio sienelės riebalus ir ją sunaikina. Vaistas gali būti derinamas su 100–200 mg/kg kūno svorio geriamojo 5 flucitozino (ankotilio) iš pradžių po 400 mg du kartus per dieną, vėliau 400 mg per dieną. Jo dozė priklauso nuo klinikinio ir mikrobiologinio atsako. Iš pradžių skiriama 1 mg preparato, praskiesto 100 ml 5 % gliukozės tirpalo; sulašinama per 30 min. tolerancijai įvertinti. Vėliau dozė didinama iki 0,7–1,0 mg/kg per parą. Gydymo trukmė – 2–3 savaitės. Vaistai gerai praeina per hematoencefalinį barjerą. Amfo- tericinas B gali sukelti nepageidaujamų reakcijų: ūminių, susijusių su infuzija, ir lėtinių, sukeltų paties vaisto. Todėl, prieš skiriant gydymą, būtina gerai išsiaiškinti vaisto veikimą. Nefrotoksiniam poveikiui mažinti patariama skirti 1 000 ml 0,9 % natrio chlorido infuziją per parą, mažiausiai vieną parą prieš vartojant amfotericino B, ir 25–50 mg/kg kūno svorio hidrokortizono, daug skysčių. Alternatyvus gydymas – skirti flukanozolio po 400 mg per parą (optimali dozė – 800 mg per parą 2 dienas). Gydymo kursas – 8 savaitės. Taip gydant, reikia stebėti, kad nugaros smegenų skystyje neliktų kriptokokų antigeno. Gydyti reikia, iki jie išnyks. Negalima amfotericino skirti su foskarnetu, pentamidinu ar aminozidais. Gydant amfotericinu B būtina du kartus per savaitę tirti trombocitų ir nukleocitų kiekį. Norint užkirsti kelią šiai patologijai, skiriamas palaikomasis gydymas – flukanozolio 200 mg per parą, nes, nustojus gydyti, liga recidyvuoja. Gydoma visą gyvenimą. Šis gydymas pacientui yra prieinamesnis negu amfotericino B (1 mg/kg vieną kartą per savaitę) infuzija. Šiuolaikinis antiretrovirusinis trijų vaistų derinys, pagerinantis organizmo imunitetą sumažėjus arba išnykus ŽIV kopijoms, teikia vilties, kad galbūt ateityje tokio palaikomojo gydymo pavyks atsisakyti. Esama rekomendacijų skirti palaikomąjį gydymą flukanozoliu, kai CD4 mažiau kaip 100 mm3.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.