Miego apnėjos sindromas (G 47.3)

Apibrėžimas. Miegant pasireiškiančios kvėpavimo pauzės, trunkančios ilgiau kaip 10 sek., pasikartojančios dažniau kaip 7–10 kartų per valandą nesant kvėpavimo sistemos ligos. Miego apnėjos sindromas (MAS) visada sukelia daug organinių komplikacijų, tačiau svarbiausias simptomas – didelis mieguistumas dieną. Padidėjęs mieguistumas (hipersomnija) sutrikdo darbingumą ir dažnai būna autoavarijų priežastis. Miego apnėja sukelia padidėjusį mieguistumą dieną 80 % žmonių. Apie 37 % žmonių, kurie skundžiasi nuovargiu ir galvos skausmu rytą, mieguistumu, pablogėjusia atmintimi bei sumažėjusiu darbingumu, miegant sutrinka kvėpavimas. Jiems reikia įtarti prasidedančią miego apnėją.

Etiologija.  MAS dažniausiai diagnozuojamas maždaug 50 metų vyrams. Rečiau serga moterys, vyrų ir moterų santykis – 1 : 8. MAS nustatoma 10 % gyventojų. Daugiausia sutrikimų būna brendimo ir menopauzės laikotarpiais. Atsižvelgiant į priežastis, miego apnėja skirstoma į tris toliau pateikiamas rūšis.

1. Obstrukcinė, prasidedanti susiaurėjus kvėpavimo takams. Nustatoma 84 % ligonių. Apnėja trunka iki 1 min.

2. Centrinė, prasidedanti sutrikus nervinei kvėpavimo kontrolei miegant. Nustatoma 3–10 % žmonių, dažniau II LM stadijos metu arba užmiegant. Jos trukmė – 10–25 sek.

3. Mišrioji, prasidedanti ir dėl obstrukcinės, ir dėl centrinės apnėjos. Ji sudaro apie 13 %, trunka iki 2 min., dažniau ištinka PM metu.

Atlikus miego poligrafiją, diagnozuoti apnėją nesunku. Obstrukcinės apnėjos metu diafragminis kvėpavimas tęsiasi, nors oras pro gerklas ir nosį nepraeina. Kartais būna keli iškvėpimai neįkvėpus. Tai vadinamasis vožtuvo simptomas, nes kvėpavimo takai atsiveria dėl ekspiracinio slėgio, o neįkvepiama dėl kvėpavimo takų kolapso. Kai yra centrinė apnėja (CA), nutrūksta kvėpavimo pastangos, o kvėpavimo kreivė neužrašoma. Mišrioji apnėja prasideda kaip centrinė, o toliau vyksta kaip obstrukcinė. Kartais būna tik hipopnėja, t. y. sumažėjusios kvėpavimo amplitudės, galinčios klaidinti tyrinėtoją. Hipopnėjos metu ventiliacija sumažėja iki 50 %. Ji vertinama pagal kvėpavimo kreivės amplitudę, bet svarbu ir kintantis O2 įsisotinimas. Gerokai sumažėjęs O2 įsisotinimas, kai yra daugiau hipopnėjų, yra ne mažiau pavojingas kaip apnėjos metu. Hipopnėja ir apnėja laikomos patologinėmis, jei trunka ne trumpiau kaip 10 sek. Lėtojo miego metu apnėja trunka 30–40 sek., o PM metu – dažniausiai ilgiau kaip 60 sek. Kartais apnėja gali trukti ilgiau kaip 2–3 min. MAS diagnozuojama, jei apnėjos indeksas yra 10, 15–20 % sumažėjęs deguonies įsisotinimas, yra tipiškų ligos klinikinių simptomų. Sergant MAS, apnėjos indeksas būna didesnis kaip 30 ir siekia 50–60 per valandą. Tai jau sunki ligos forma. Centrinės kilmės apnėja dažnai būna naujagimių staigios mirties priežastis. Vadovaujantis naujausiais tyrimų duomenimis, MAS dažnai sukelia naktinio košmaro (terror nocturnus) priepuolius paaugliams.

Patofiziologija.  Obstrukcinė miego apnėja prasideda susiaurėjus viršutiniams kvėpavimo takams, dėl to miegant sutrinka oro cirkuliacija ir plaučių ventiliacija. Pokyčiai gali būti įgimti, pvz., veido, gerklų, kaklo, arba įgyti – dėl traumų, uždegiminių displazinių pokyčių ir dėl nutukimo. Kvėpavimą sunkina anatominės kvėpavimo takų anomalijos. Žmogus, kuriam susiaurėja kvėpavimo takai, miegodamas knarkia, bet apnėja gali ir neprasidėti. Dažniau apnėją sukelia liežuvio pagrindo hipertrofija bei žandikaulio pokyčiai – mikrognatija, retrognatija. Pastebėta, kad apnėja gali prasidėti ilgai kartojantis knarkimui, nes knarkiant pažeidžiami minkštieji kvėpavimo takų audiniai. Kvėpavimo raumenims mėšlungiškai susitraukiant dėl pasunkėjusio įkvėpimo (pliaukšintis, trūkčiojantis kvėpavimas po knarkimo ir kvėpavimo pertraukėlės), didėja intratorakalinis slėgis, dėl to pažeidžiami gerklų audiniai. Apnėjai prasidėti taip pat turi įtakos viršutinių kvėpavimo takų elastingumas, todėl apnėją gali lemti kolapsinė viršutinių kvėpavimo takų būklė. Jai svarbi ir kvėpavimo takų raumenų būklė, ir inervacija. Raumenų hipotonija arba pakitusi struktūra labai sunkina ventiliaciją miegant. Kvėpavimo takų jungiamojo audinio elastingumas priklauso ir nuo endokrininės sistemos. Apnėjos dažnesnės menopauzės laikotarpiu. Taigi obstrukcinės miego apnėjos rizikos veiksniai yra amžius (per 50 metų), antsvoris, padidėjusi kaklo apimtis, paveldimi morfologiniai, anatominiai žandikaulių ir gerklų ypatumai, vartojamas alkoholis. Centrinės miego apnėjos esmė – pablogėjusi (nutrūkusi ar sumažėjusi) ventiliacija. Yra duomenų, kad CNS, ypač smegenų kamieno vidurinės ir apatinės dalies, dalyvaujančios reguliuojant kvėpavimą, pažeidimai gali sukelti apnėją. Pagrindinės centrinės miego apnėjos priežastys yra:
• kaklinės dalies stuburo pažeidimai – sutrikdo automatinę kvėpavimo sistemą;
• autonominė (vegetacinė) disfunkcija – sutrikdo kvėpavimo centrų veiklą;
• periferinių nervų pažeidimai;
• nutukimas ir autonominės nervų sistemos pažeidimai, prasidedantys sutrikusiais kvėpavimo refleksais bei periferinių chemoreceptorių nejautra.
Dėl CNS veiklos keičiasi kvėpavimo kontrolė miegant, t. y. sąlyginė elgesio kvėpavimo kontrolė pakeičiama automatine-metaboline. Pasikeitus kvėpavimo mechanizmui, pradeda vyrauti reflekso automatizmas. Jo sutrikimas gali pasireikšti apnėja. Centrinė apnėja būdinga užmigimui, nes, miegui gilėjant, kvėpavimas normalėja. Nestabilus miegas irgi dažnai sukelia centrinę apnėją, kuri silpnėja sunormalėjus miegui. Antra vertus, miegant sumažėja fiziologinė ventiliacija, todėl sunkėja kvėpavimas ir sutrikdomas miego vientisumas, jo fazių kaita. Taip iškyla „konfliktas“ tarp CNS ir kvėpavimo sistemos. Dėl šio „konflikto“ pasireiškia ventiliacijos nestabilumas su hipopnėja ir centrine apnėja. Taigi nestabilumo veiksnys (ir kvėpavimo kontrolės, ir miego vientisumo) yra esminis centrinės apnėjos mechanizmas. Šį nestabilumą sunkina hipoksija, sukelia dažną ritmišką kvėpavimą, po kurio prasideda centrinė apnėja kaip reakcija į hipokapniją. Kai kurių autorių nuomone, centrinė apnėja gali atsirasti dėl trumpos viršutinių kvėpavimo takų refleksinės obstrukcijos kaip „nardymo refleksas“, kurį gali sukelti viršutinių kvėpavimo takų stimuliacija. Tai lyg užmigimo sukeliama centrinė apnėja. Literatūros duomenimis, apie 55 % viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija sergančių asmenų po apnėjos prasideda hiperventiliacija, dėl to pasireiškia centrinė apnėja ir išryškėja jos mišrios formos klinika.

Klinika.  MAS kliniškai pasireiškia knarkimu, sutrikusiu kvėpavimu naktį, dideliu mieguistumu dieną, rytiniu galvos skausmu. Be to, miego apnėja naktį sutrikdo širdies veiklą, o dieną silpnina suvokimą ir atmintį. Susirgus mažėja darbingumas, prasideda mieguistumas. Pastarasis vertinamas skalėmis, kurios sudarytos atsižvelgiant į subjektyvius asmens pojūčius (Epworth skalė). Užmiegama vairuojant automobilį, skaitant. Vėliau mieguistumas apima ir dirbant, sunkėja protinė veikla, dėl susilpnėjusio dėmesio bei atminties blogėja socialinis bendravimas. Jei mieguistumas pagal Epworth skalę didesnis kaip 10 balų, būtina atlikti objektyvius mieguistumo tyrimus. Kitas MAS simptomas – rytais galvos skausmas, sunkinantis darbo pradžią. Jį jaučia 20 % MAS sergančių asmenų, tačiau jis nėra specifiškas. Kitas taip pat dažnas simptomas – susilpnėjusi lytinė veikla, dažniausiai lytinis potraukis ir potencija. Dažnai kliniką sunkina MAS komplikacijos – širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, širdies ir kvėpavimo sistemos dekompensacija, jos sukeliamas dusulys. Be šių dieną pasireiškiančių simptomų, MAS turi daugiau savitų naktinių simptomų – garsus, pliaukšintis knarkimas, trunkantis daugelį metų. Tai trukdo aplinkiniams, nes tarp kvėpavimo pertraukėlių girdimas triukšmingas knarkimas – pastangos atgauti kvėpavimą. Kitas dažnas MAS simptomas – naktinė poliurija. Asmenys, kuriems yra MAS, keliasi šlapintis naktį 2–3 kartus, naktį daug prakaituoja, miegodami kalba (somniloquia), prabunda susijaudinę ar sutrikę, atlieka automatiškus judesius, kartais net vaikščioja (somnabulizmus).

Skiriamos keturios ligos stadijos.

0 stadija – ikiklinikinė. Žmogus knarkia per visą miegą, nesvarbu, kokia kūno padėtis, II LM stadijoje prasideda sporadinės apnėjos ar hipopnėjos, pasireiškia plautinės arterijos hipertenzija, naktį dažnai kinta širdies ritmo dažnis – tai vadinamasis padidėjęs kardioreaktyvumas.

I stadija – pradinė MAS forma. Snausdamas žmogus knarkia, dieną kankina mieguistumas, naktį blogai miegama, apnėja kartojasi II LM stadijos ir PM metu. Atsikėlęs rytą žmogus blogai jaučiasi, būna pavargęs.

II stadija – atviroji ligos forma. Apnėja gali išlikti per visas miego stadijas. Po apnėjos gar- siai, triukšmingai, su didele jėga įkvepiama, sutrinka širdies ritmas naktį.

III stadija – sudėtinga forma. Hipoventiliacija būna miegant, dieną atsiranda cianozė, policitemija, plautinė širdis, kepenų edema, regos nervo spenelio edema, o naktį – paroksizminis prieširdžių virpėjimas, asistolija.

Klinikinių simptomų dažnis sergant miego apnėja (%):

• triukšmingas knarkimas – 95;
• mieguistumo dieną priepuoliai – 90;
• išsimiegojus nesijaučiama pailsėjus – 40;
• neramus miegas – 40;
• naktinis dusulys – 30;
• rytinis galvos skausmas – 30;
• sumažėjęs lytinis potraukis – 20;
• kojų čiurnų tinimas – 5;
• rytinio girtumo pojūtis – 5;

• naktinis šlapinimasis – 2.

Miego apnėja sutrikdo miego struktūrą: dažnai prabundama, kad vėl būtų galima kvėpuoti, miegas tampa paviršutiniškas ir suskaldytas. Pats tiriamasis prabudimo dažniausiai nesuvokia, tik rytą skundžiasi prastu miegu. Užmiegant vėl prasideda apnėja, ir taip kartojasi visą naktį. Prabundama trumpiau kaip 1 min., tai vadinama „mažaisiais prabudimais“. Taigi miegas susideda iš paviršinės LM stadijos, išnyksta gilus miegas, o mažųjų prabudimų būna apie 100 kartų per naktį. Rytinis miegas, susidedantis iš paradoksinės fazės – paradoksinio miego (PM), taip pat sutrinka, ypač dėl centrinės apnėjos, nes ji ilgesnė kaip LM metu. Taigi visas PM laikas sutrumpėja, dažnai pats perėjimas į PM yra susijęs su centrine apnėja, o paskui vėl grįžtama į LM ir dingsta visas PM ciklas. Sąsaja tarp kvėpavimo ir miego ypač išryškėja antrojoje nakties pusėje, todėl, registruojant tik dalį nakties miego, galima nepastebėti tikrųjų apnėjos atsiradimo požymių. Trūkstant PM, blogėja atmintis ir suvokimas. Ligos eiga yra tipinė. Dėl nuolat padidėjusio plaučių arterijos krūvio išsivysto arterinė hipertenzija (apie 50 %), padidėja kardioreaktyvumas ir tachikardija. Miegant padidėjęs kardioreaktyvumas rodo pasikeitusį simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos pusiausvyros santykį. Būdingas padažnėjęs šlapinimasis naktį yra tarsi apsauginis mechanizmas, mažinantis kraujo tūrį ir kraujospūdį. Tai priklauso nuo didėjančio natriurezinio peptido (atrial natrium uretic peptide) kiekio kraujyje dėl plautinės arterijos hipertenzijos. Apie 10 % ligonių prasideda policitemija. Nuolatos didėja simpatinis autonominės nervų sistemos tonusas, kuris sukelia stiprią periferinę vazokonstrikciją, o smegenų – vazodilataciją, dėl to smegenų perfuzija lėtėja net dieną. Tai rodo dėl ligos sutrikusius autoreguliacinius smegenų kraujotakos mechanizmus ir tai yra viena iš hipertenzijos priežasčių. 26 % ligonių nustatoma proteinurija. Jei apnėjos indeksas  didesnis kaip 20, o liga negydoma, naktį sutrinka širdies ritmas, mirštamumas didėja, ypač 55–64 metų žmonių.

Diagnostika.  Kliniškai diagnozė gali būti įtariama apie 62 % atvejų, jei knarkiama, o kūno masės indeksas didesnis kaip 30 kg/m2. Diagnozei pagrįsti kvėpavimo rodikliai turi būti registruojami viso miego metu.

Apnėjos indekso nustatymas. Nustatant miego apnėjos diagnozę, reikia įvertinti apnėjos indeksą – apnėjų skaičių per miego valandą. Siūlomas ribinis indeksas, ypač nustatant vyresniems žmonėms diagnozę, yra septynios apnėjos per valandą. Jeigu yra apnėja ir hipopnėja, jų reikšmės sudedamos. Kritinis bendrųjų pokyčių indeksas yra tarp 10–20 apnėjų per valandą. Šie kriterijai yra svarbūs vertinant ligos sunkumą ir jos epidemiologinį paplitimą. Klinikoje svarbiau įvertinti deguonies įsotinimo sutrikimus naktį bei padidėjusį kvėpavimo takų pasipriešinimą. Vertinama ventiliacija, oro tėkmė per nosį, burną, gerklas, kvėpavimo pastangos, t. y. diafragmos judesiai, kraujo įsotinimas O2 procentais ir širdies ritmo kitimas.

Miego struktūros vertinimas. Miego sutrikimų gydymo centrų asociacija siūlo, diagnozuojant MAS, nustatyti, ar nerviniai procesai nepakitę, t. y. įvardyti miego ciklo makrostruktūrą ir mikrostruktūrą (EEG ypatumus). Prasidėjus MAS, pirmiausia sutrinka lėtojo miego fazė. Ji ne tik trumpėja, bet jos ir nebūna vakarinių ciklų metu, tačiau gali pasireikšti trumpomis valandėlėmis visuose cikluose. Dėl to sutrinka visi neuroendokrininiai ir mediatoriniai procesai (pvz., somatotropinio hormono išsiskyrimas) bei pakinta vegetacinė reguliacija. Kai yra centrinė ar mišrioji apnėja, sutrinka PM fazė – labai sutrumpėja.

Veido, kaklo ir gerklų morfologijos vertinimas. Nustatant MAS kliniškai, svarbu įvertinti visas galimas viršutinių kvėpavimo takų anomalijas, dėl kurių susiaurėja kvėpavimo takai ir oro sunkiau patenka į plaučius. Būtina nustatyti viršutinių kvėpavimo takų morfologinius ypatumus: 1) gomurio skliauto aukštį ir formą (gotikinės arkos formos gomuryje kyla oro sūkuriai); 2) liežuvėlio ilgį ir plotį; 3) naujų burių, jungiamojo audinio išaugas žiotyse; 4) migdolinę liauką; 5) siaurą gerklų praėjimo angą; 6) didelį liežuvį arba padidėjusias liežuvio pagrindo liaukas; 7) sutrumpėjusį apatinį žandikaulį (micrognathia) ir netaisyklingai (paraleliai) išsidėsčiusius krūminius dantis.

Svarbūs ne tik morfologiniai gerklų, bet ir nosiaryklės pokyčiai, t. y. iškrypusi nosies pertvara, nosies polipai. 

Cefalometrija – KT ir MRT tyrimai. Šie tyrimai atliekami norint patikslinti poliežuvinio kaulo bei viso liežuvio masės ir žandikaulių kaulinio aparato ašis. Cefalometrinių tyrimų tikslas – įvertinti gerklų, ypač vidurinės jų dalies, susiaurėjimą. Profilinėse KT nuotraukose vertinami skersiniai ryklės matmenys kas 8 mm. Normalus liežuvio šaknies ryklės skersmuo yra 3–4 cm2, antgerklio – 2–3 cm2. Kai jo skersmuo 1–1,5 cm2, yra kritinis susiaurėjimas. Taip atskiriamos kaulinės arba liežuvio masės anomalijos. Remiantis duomenimis ir išvadomis, sprendžiama, ar operuoti tikslinga.

Papildomi MAS nustatymo tyrimai

• Užmigimo trukmė (latentiškumas) arba, atvirkščiai, gebėjimas išlikti budriam padeda objektyviai įvertinti mieguistumą dieną arba nustatyti esamą mieguistumą, kurio pats pacientas gali nesuvokti ir nesiskųsti juo. Užmigimo trukmė vertinama standartizuotu kartotinio užmigimo testu (mutiple sleep latency test – MSLT). Ligonis guldomas tamsiame kambaryje kas 2 val. nuo 9 val. ryto ir pagal poligrafines kreives nustatoma užmigimo akimirka. Ligonis, kuris neužmiega per 20 min., keliamas iš lovos ir vėl guldomas po 2 val. Testas atliekamas penkis kartus per dieną (9, 11, 13, 15, 17 val.). Normaliai žmogus užmiega per 15–18 min. ryte ir greičiau 14–16 val. po pietų. Mieguistumas diagnozuojamas, jei miego trukmė visų penkių matavimų metu sutrumpėja iki 3–5 min.

• Kvėpavimo funkcijos vertinimas. Tyrimas svarbus nustatant gyvybinę plaučių talpą, ventiliacijos galimybes bei kvėpavimo atakų pasipriešinimą. Kai nėra objektyvių kvėpavimo takų pokyčių, jų pasipriešinimo dydis matuojamas monitoriumi – visą naktį stempliniu elektrodu registruojama kvėpavimo kreivė ir intratorakalinis slėgis.

Gydymas.  Geriausių rezultatų, gydant ryškų MAS, gaunama naudojant teigiamo oro spaudimo aparatus (continuous positive airway pressure – CPAP) per visą miegą. Teigiamas spaudimas, t. y. apie 5–15 cm H2O stulpelio, trukdo ryklei užsiverti ir neleidžia prasidėti apnėjai. Metodas efektyvus ligoniui, kurio nosies pertvara neiškrypusi ir orui netrukdoma tekėti. Pacientams skiriamas tam tikras slėgis – dažniausiai apie 7–10 cm H2O stulpelio. Gydymo pradžioje būtina atlikti miego poligrafiją. Taip gydant, išnyksta knarkimas, rečiau prabundama, sureguliuojamas kraujo įsotinimas O2, padaugėja gilaus LM. Gydymo poveikis išryškėja jau po pirmosios nakties. Pirmiausia išnyksta mieguistumas, galvos skausmas. Po ilgesnio gydymo gerėja širdies kairiojo skilvelio funkcija, maždaug po 10 dienų sumažėja kraujospūdis ir dieną. Po 4–6 savaičių gerklos paplatėja, liežuvis sumažėja, išnyksta apnėja ir kartais gydymą galima nutraukti. Kai yra tik nedidelių pokyčių, naudojami mechaniniai nosies kaulų plėtikliai miegant arba apatinio žandikaulio protezas, pastumiantis žandikaulį į priekį. Implantuotais stimuliatoriais dirginant pasmakrės raumenis, mažėja kolapsinė gerklų būklė, bet jie trukdo miegoti. Chirurgiškai gydant MAS, atliekamos plastinės žiočių ir ryklės operacijos (palatofaringoplastika) arba tik pašalinama dalis sustorėjusios ryklės užpakalinės sienelės gleivinės. Šios chirurginės kvėpavimo takų procedūros atliekamos, jei apnėjos indeksas yra mažesnis kaip 30. Apie 50 % ligonių būklė pagerėja, bet nutukusio paciento vėl blogėja. Palatofaringoplastikos efektas tik laikinas. Kūno masę reguliuoti visada efektyvu, net gydant stiprią apnėją, nes tada lėtėja ligos eiga, mažėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Sumažėjus kūno masei 30 %, apnėjos indeksas sumažėja dvigubai. Pagrindinė sąlyga – išlaikyti sumažėjusią kūno masę. Efektyvaus apnėjos gydymo vaistais nėra. Apnėjos sukeltas mieguistumas dieną gydomas modafinilio preparatais.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.