Motorinio aktyvumo sutrikimai miegant

Apibūdinimas. Fiziologinio miego metu pamažu silpnėja raumenų tonusas per visas lėtojo miego (LM) stadijas, o perėjus į paradoksinį miegą (PM), atsiranda visiška raumenų atonija. Sumažėjus raumenų tonusui, dažnai trumpam suaktyvėja motorinė sistema: keičiama kūno padėtis, trūk- čioja galūnės. Galūnių trūkčiojimai skirstomi į fiziologinius, susijusius su miego mechanizmais, ir motorinio aktyvumo sutrikimus, susijusius su kita patologija.

Fiziologinis motorinis aktyvumas miegant:

• padėties keitimas paviršinio miego metu ir prabundant;
• faziniai trumpi trūkčiojimai PM metu kartu su greitais akių judesiais;
• hipnogoginiai trūkčiojimai snaudžiant ir užmiegant;
• miego paralyžius snaudžiant ar nubundant (gali pasikartoti vieną ar kelis kartus gyvenime be ligos, jei dažniau – tirti dėl narkolepsijos).

Motorinis aktyvumas dėl sutrikusių miego nervinių mechanizmų:

• bruksizmas (dantų griežimas miegant, būdingas paviršinėms LM stadijoms);

• somnilokvija – kalbėjimas miegant;

• jactatio capitis nocturna (naktinis galvos trankymas (lingavimas), stebimas paviršinio LM ir PM miego metu);

• periodiški galūnių judesiai ir „neramių kojų“ sindromas, stebimi paviršinių LM stadijų metu;

• somnambulizmas – vaikščiojimas gilaus LM metu (III–IV stadijos);

• infantilinis mioklonusas (gilaus LM ir PM metu);

• mioklonusas dėl spinalinių ar žievės bei požievio degeneracinių pokyčių;
• elgesio sutrikimai dėl smegenų kamieno nervinių takų neurodegeneracijos PM metu.

Miegant, ypač snaudžiant, dažnai aktyvinasi tokie motoriniai sutrikimai kaip chorėja, distonija, hemibalizmas, veido spazmai, tikai, tačiau jie visi, išskyrus gomurio tremorą, išnyksta gilėjant LM (III–IV stadijos). Dalis iš jų, pvz., veido spazmai, tikai, gali išnykti LM ir išlikti PM metu.

Diagnozuojant motorinio aktyvumo sutrikimus, miegant būtina įvertinti tris aspektus:

1)  galimą traukulinį epilepsinį aktyvumą;

2)  periferinęneuropatijąirspinalinęradikulopatiją bei mielopatiją;

3)  kvėpavimo sutrikimus, sukeliančius prabudimus ir motorinę aktyvaciją. Antrinės priežastys, sukeliančios motorinę aktyvaciją miegant, gali būti geležies stokos anemija, uremija, eritromelalgija, dehidratacija, sutrikusi elektrolitų pusiausvyra, artrozė, skydliaukės ir kitos ligos, pakeičiančios nervo – raumens laidumą.

Visi šie miegant stebimi motoriniai sutrikimai priskiriami tarpinėms sveiko organizmo ir patologinių pažeidimų būklėms, todėl svarbu tinkamas klinikos įvertinimas ir tiksli diferencinė diagnostika.

Epidemiologija.  

Bruksizmas (G 47.8) – griežimas dantimis miegant. Būna 5–20 % gyventojų kaip pavieniai simptomai, 5 % – kaip nuolatiniai paauglystėje ir mažėjantys subrendus, galintys išnykti po 40 metų.

Somnilokvija (G 47.8) – kalbėjimas miegant. Aprašomas kaip trumpalaikis sutrikimas, būdingesnis jauniems asmenims. „Kalbėtojai“ patys mažai kenčia, tačiau vargina kitus, jei sutrikimas trunka mėnesius.

Ritmiški naktiniai galvos judesiai (galvos trankymas), jactatio capitis nocturna (G 47.8), būna apie 20 % vaikų nuo 5 mėn. iki 11 mėn., ir tik 1–1,5 % vaikų nuo 1 metų iki 3 metų.

Periodiški naktiniai galūnių judesiai (G 25.8) būdingesni vyresniems asmenims: apie 5 % – 30 metų žmonėms, vyresniems kaip 50 metų – apie 29 %, vyresniems kaip 65 metų – iki 44–50 %. Pacientai gali nejausti sutrikimo arba jie gali būti kaip tęsinys „neramių kojų“ sindromo. Šis sindromas būna 10 % populiacijos ir apie trečdalį ar net pusę atvejų paveldimas – šeiminis.

Somnambulizmas (nakvišumas) (F 51.3). Dažniausiai prasideda 5 metų vaikams ir paprastai išnyksta sulaukus 15 metų. Atsitiktinių somnambulizmo epizodų būna 15–30 % vaikų, o apie 3 % jų kartojasi dažnai. Maždaug 1 % suaugusiųjų tarsi kartojasi vaikystėje buvę sutrikimai.

Epizodinio mioklonuso (G 25.3) epidemiologija nėra ištirta, tačiau gerybinės jo formos neretos naujagimiams.

Elgesio sutrikimai paradoksinio miego metu retai būna idiopatiniai, dažniau juos lydi neurodegeneracinės ligos: olivopontocerebelinė atrofija, Parkinsono liga, supranuklearinis paralyžius, išsėtinė sklerozė ir kt.

Etiologija.  Motorinių sutrikimų miegant etiologija yra susijusi su fiziologinių miego mechanizmų pažeidimu. Jie gali būti funkciniai, esant neurocheminių pokyčių (susilpnėjusių arba suaktyvėjusių), todėl laikini, o esant neurodegeneracijai stebimi nuolat. Pastarieji sunkiau gydomi. Visada sutrinka motorinio aktyvumo slopinimas, būtinas miegant. Asmenims, kuriems yra somnambulizmas, tai būna dėl sustiprėjusių slopinimo procesų smegenų žievėje gilaus LM metu, todėl sutrinka žievės ir požievio veikla ir pradedama nesąmoningai vaikščioti.

Klinika ir diferencinė diagnostika.  Bruksizmas ir somnilokvija vargina šeimos narius ir gali tapti įkyrūs. Be to, dantų griežimas pažeidžia dantis. Ritmiški naktiniai galvos judesiai (galvos trankymas), jactatio capitis nocturna, atliekami apie 0,5–2 kartus per sek. Pacientas gali susižeisti ar jam net gali susiformuoti tinklainės kraujosruvų. Aplinkinius vargina daužymo sukeliamas triukšmas. Periodiški naktiniai galūnių judesiai nėra miokloniniai – tai lėti, 0,5–5 sek. trunkantys judesiai, lyg pėdos kilnojimas, „pedalo minimas“. Tokie asmenys skundžiasi blogu miegu, apie 11 % atvejų šie judesiai yra dieną varginančio mieguistumo priežastis. Būdingus klinikinius simptomus labiau pastebi šeimos nariai negu pats ligonis. Tai periodiškai pasikartojanti kojų nykščio, kulkšnies dorsofleksija, o kartu ir dalinė kelio ar net šlaunies fleksija. Asmenys, kuriems yra „neramių kojų“ sindromas, ne tik užmigdami, bet ir būdami ramūs dieną jaučia nemalonius kojų pojūčius. Tai tarsi šiurpulys ar niežėjimas, „elektros kratymas“, „skruzdėlių bėgiojimas“, verčiantys judinti galūnes norint atsikratyti šių jutimų. Kai yra „neramių kojų“ sindromas ir kartu periodiški kojų judesiai, mieguistumas dieną būna ypač sunkus. Somnambulizmo klinika nėra vienoda. Asmuo gali tik atsisėsti lovoje pusiau atmerktomis akimis, nereaguodamas į aplinką, kartais gali vaikščioti net keliasdešimt minučių. Vaikščiojama lyg apgraibomis, tačiau išvengiama kliūčių, beveik niekada nėra agresyvaus elgesio, beveik visada tai atrodo tarsi „naktinis žygis“. Somnambulizmas pasireiškia tik pirmoje nakties pusėje, kai fiziologiškai būna giliosios LM stadijos delta miegas. Patys asmenys niekada nieko neprisimena. Elgesio sutrikimai paradoksinio miego metu, skirtingai nei somnambulizmas, pasireiškia antroje nakties pusėje kaip aktyvus elgesys sapnuojant. Tai sapno realizacija, dažnai su agresija aplinkinių atžvilgiu. Neretai tokie asmenys susižaloja ir patys, o rytą nubudę aiškina kaip buvusį košmarą. Diagnozei nustatyti dažnai neužtenka klinikinio vaizdo, verta atlikti poligrafinius tyrimus per visą miegą. Diferencinė diagnozė ypač svarbi skiriant šiuos elgesio sutrikimus nuo naktinių epilepsijos paroksizmų. Naktiniai epilepsijos priepuoliai dažniausiai  yra židininiai sudėtingieji, jie pasireiškia kaip paroksizminė motorinė disfunkcija (esant kaktinei idiopatinei epilepsijai) arba kaip ambulatorinis automatizmas (esant temporaliniam pažeidimui). Diagnozei nustatyti ne visada pakanka EEG tyrimo dieną, nes židininiai epilepsiniai potencialai aktyvinasi miegant iki 44 % net nesant priepuolių, ypač PM fazėje. Su epilepsijos priepuoliais gali būti painiojamos ne tik sumišimo būsenos, bet ir periodiniai galūnių judesiai. Visada svarbu nepervertinti mažų gerybinių EEG pokyčių užmiegant, stebimų kaip pavieniai žemi pikai. Neretai pacientams būna dvejopų priepuolių – parasomnijos ir epilepsiniai priepuoliai, todėl, kai diagnozė neaiški, patikimiausia atlikti vaizdo EEG arba EEG stebėti miegant. Kadangi motoriniai miego sutrikimai gali būti dėl miego apnėjos ar kardioaritmijos, verta atlikti poligrafinius miego tyrimus registruojant EEG, kvėpavimą, EKG bei raumenų tonusą.

Gydymas.  Bruksizmą gydyti siūloma tik tada, kai jis dažnai vargina, kai gali pažeisti dantų vientisumą ar sukelti skausmą. Taikomi naktiniai kaučiuko protezai, įdedamos ortodontinės plokštelės, skiriamas psichoterapinis atsipalaidavimas, nes dažnai sutrikimai išryškėja esant stresinei situacijai. Somnilokvijos gydyti nereikia, nebent „kalbėtojai“ įkyri šeimai. Dėl ritmiškų galvos judesių (galvos trankymo) galima susižaloti galvą, todėl būtina paaiškinti vaiko tėvams, kaip apsaugoti lovos kraštus, kad tai laikina patologija. Jei sutrikimai, pvz., nerimas, mažinamas supimu, nepraeina iki 10 metų, reikia psichologo pagalbos. Periodiški galūnių judesiai, sukeliantys nemigą, gydomi imidazopiridino preparatais (zolpidemu). Vyresnius pacientus geriausiai veikia mažos dopamino agonistų arba, esant skausminiam jutimui, gabapentino preparatai bei mažos klonazepamo dozės (1 mg vakare prieš miegą), kartais papildomai skiriama levodopos preparatų. Vengtina vartoti neuroleptinių vaistų ir antidepresantų, ypač triciklių, vakare prieš miegą, nes jie stiprina šiuos sutrikimus. Somnambulizmo gydymas priklauso nuo ligonio amžiaus. Vaikams dažnai pakanka fizinės apsaugos priemonių, trukdančių išeiti į lauką, pvz., garsinis signalas vos išlipus iš lovos. Kai yra įkyrus vaikščiojimas, patartina vartoti antidepresantų ar benzodiazepinų, kurie mažina LM trukmę bei gilumą ir taip neleidžia pasireikšti somnambulizmui. Visos veido ir galūnių mioklonuso formos skirtinos nuo epilepsijos priepuolių. Paprastuosius trūkčiojimus pavyksta nutraukti benzodiazepinais ar tiapridu. Elgesio sutrikimai paradoksinio miego metu, atsiradę dėl intoksikacijos ar abstinencijos, laipsniškai mažėja pašalinus priežastį. Kitais atvejais labai efektyvi vienkartinė klonazepamo dozė (0,5 mg arba 1 mg), tačiau, nutraukus gydymą, sutrikimai gali pasikartoti. Jeigu vaistai neefektyvūs, tikslinga atlikti klausos sukeltųjų potencialų bei galvos MRT dėl galimo pontocerebelinio kampo pažeidimo. Dažniausia PM elgesio sutrikimo priežastimi būna neurodegenaracinių ligų pradžia (Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė ir kt.).

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.