Narkolepsija (G 47.4)

Apibrėžimas. Narkolepsija – tai būklė, pasireiškianti pasikartojančiais miego ir staigaus raumenų suglebimo priepuoliais dieną, kai nėra neurologinio pažeidimo. Šią būklę 1877 m. aprašė vokiečių neurologas C. Westphal ir 1880 m. prancūzų neurologas J. Gelineau. Vėliau savaiminis ar sukeliamas emocinio sujaudinimo priepuolinis raumenų suglebimas, būdingas šiai ligai, buvo pavadintas katapleksija. Apie 1957 m. amerikiečių neurologai R. Yoss ir D. Daly aprašė visus narkolepsijos klinikinius simptomus ir sujungė juos į tetradą. Taigi narkolepsija diagnozuojama, kai yra visi keturi simptomai: miego priepuoliai dieną, miego haliucinacijos (hipnogoginės ir hipnopompinės), katapleksija ir miego paralyžius.

Epidemiologija.  Epidemiologinių tyrimų duomenimis, šia liga serga 0,02–0,06 % gyventojų. Dažniausiai suserga 10–15 metų paaugliai, dažniau vyrai negu moterys. Pagal paplitimą ir sukeliamą ekonominę žalą liga yra lyginama su išsėtine skleroze. Ligoniai sunkiai adaptuojasi, sunkiau mokosi, neranda sau tinkamo darbo, negali vairuoti mašinos, patiria pavojų transporte ir šalia judančių mechanizmų.

Patofiziologija.  Ligos mechanizmas ilgai nebuvo žinomas. Tiriant ligos paplitimą šeimose ir nustačius ligos sąsają su genetine HLA sistema, 1984 m. buvo pradėti neurocheminiai ir imunogenetiniai tyrimai. Nustačius, kad šia liga serga viena šunų rūšis, galima buvo atlikti eksperimentinius tyrimus ir patikslinti ligos mechanizmą. Ilgai narkolepsija buvo vertinama kaip paradoksinio miego liga. Ši hipotezė buvo grindžiama tuo, kad sergantys narkolepsija asmenys užmiega iš karto PM faze, o būdraujant prasidedanti katapleksija yra tarsi paradoksiniam miegui būdinga staigi raumenų atonija. Tačiau iš tikrųjų šie ligoniai užmiega ir lėtąja miego faze. Be to, jų būdravimas yra silpnas ir kintamas. Todėl buvo sukurta antroji hipotezė, kad sergant šia liga sutrinka cirkadinis miego ir būdravimo ritmas, dėl to naktimis dažnai prabundama, o dienomis jaučiamas mieguistumas. Ištyrus kelių parų cirkadinius organizmo ritmus, šios prielaidos nebuvo pagrįstos. Nustatyta, kad kūno temperatūra bei hormonų (kortizolio, melatonino) išsiskyrimas išlieka priklausomas nuo tikslaus cirkadinio ritmo. Ilgalaikiai poligrafiniai tiriamų asmenų, kurie buvo tamsiose patalpose, duomenys rodo, kad jų miego ir būdravimo ritmas panašus į sveikų žmonių. Trečioji hipotezė grindžiama tam tikrais miego įvaizdžiais (tarsi miego elementų intarpais) būdraujant. Ligos mechanizmas grindžiamas miego ir būdravimo būsenų sutrikimu, tartum homeostazės sutrikimu. Tačiau ligoniams nebuvo nustatyta lėtojo miego homeostazės sutrikimų, nors mėginta taikyti daug miego deprivacijos metodų. Nustatyta kelių ultradinių ritmų aktyvacija, t. y. ryškesnis negu sveikų asmenų 90 min. paradoksinio miego ir 4 val. lėtojo miego cikliškumas visą parą. Jau nustatytas specifinis neuromediatorius, neuropeptidas hipokretinas (oreksinas), kurio būna pagumburio branduoliuose ir kuris tiesiogiai veikia kamieno noradrenergines (melsvoji dėmė), cholinergines-muskarinines (migdolinio branduolio) ir dopaminergines (tilto tinklinio darinio) sistemas. Kai šis neuropeptidas išnyksta dėl genetinių pokyčių ar kitų veiksnių, sukeliančių lokalias neurodegeneracijas pagumburio branduoliuose, atsiranda narkolepsija. Mechanizmo esmė – pakitusi neuromediatorių, reguliuojančių smegenų aktyvacijos ar inaktyvacijos lygį per parą, kontrolė. Imunogenetinių tyrimų esmė – HLA DR2– DQ1 genų pokyčiai. Atlikus imunogenetinius eksperimentinius tyrimus, nustatyta, kad liga gali plisti autosominiu recesyviniu būdu. 1984–1985 m. atlikus genetinius sergančių asmenų šeimų tyrimus, buvo nustatyta, kad visiems narkolepsijos varginamiems žmonėms yra HLA DR2–DQ1 genų anomalijų. Nenustatyta jokių likvoro, autoimuninės sistemos ankstyvųjų pažeidimų ar uždegiminių pokyčių. Ligai prasidėti tikriausiai yra svarbūs genetinis polinkis ir daugelis aplinkos veiksnių. Vienas iš jų yra psichologinė įtampa, pakeičianti neuropeptidų sekreciją, kitas – smegenų infekcija, maistinė intoksikacija, sukelianti specifinę oreksiną išskiriančių branduolių neurodegeneraciją. Ligos paveldimumo modelis dar vis neaiškus, jis ir toliau tiriamas. Yra sukurti įvairių rūšių gyvūnų (pelių, žiurkių, šunų) narkolepsijos modeliai ir atliekami histocheminiai smegenų tyrimai.

Klinika.  Klinikiniai simptomai gali būti nevienodai ryškūs. Kartais liga pasireiškia miego priepuoliais. Žmogus jaučiasi mieguistas kasdien, bet ne nuolatos, o tik tam tikromis valandėlėmis. Dažniausiai taip būna ryte, popiečio pradžioje ir vakarop, apie 18 val. Nugalėti mieguistumą arba vienodai trunkančius miego priepuolius yra sunku, tai priklauso nuo aplinkos. Per mieguistumo priepuolį dažnai išryškėja automatizmas. Pacientas nerišliai taria žodžius ar sakinius, keistai tvarko daiktus, vairuoja automobilį į nenumatytą vietą. Šie automatizmo požymiai dažnesni sergant sunkia ligos forma. Katapleksija pasireiškia atskirai nuo mieguistumo priepuolių. Tai staigus trumpalaikis raumenų suglebimas užplūdus pykčio bangai, juokui, meškeriotojui pamačius užkibusią žuvį, medžiotojui – paukštį, žaidžiant tenisą. Labai dažnai būna tik vienos raumenų grupės katapleksija: sprando raumenų – svyra galva į priekį, kramtymo raumenų – sutrinka artikuliacija, šlaunų raumenų – „pakerta kelius“. Kartais esti kelių raumenų grupių katapleksija, sukelianti progresuojantį kritimą, bet jis visada skiriasi nuo epilepsijos – nekrintama staiga ir išlieka sąmonė. Katapleksija gali trukti nuo sekundžių iki kelių minučių. Visiems ligoniams ji kartojasi skirtingai – kelis kartus per dieną ar per mėnesį. Prasidėjusia katapleksija grindžiama narkolepsijos diagnozė. Todėl gydytojas turi atidžiai išklausyti ir išklausinėti ligonį, nes diagnozė dažniausiai nustatoma ne iš karto.

Kiti ligos simptomai yra antriniai. Tai hipnogoginės (užmiegant) ar hipnopompinės (prabundant) haliucinacijos, pasireiškiančios regos, klausos, somestezijos pokyčiais. Hipnogoginės haliucinacijos dažnai yra labai varginančios (vaidenasi ginkluotas asmuo arba vilkinis šuo, šalia esantis krokodilas), todėl pacientai bijo užmigti. Dažnai kartojasi tos pačios haliucinacijos, pvz., ant lovos vaikščiojantis katinas prisiartina prie veido ir kutena savo ūsais, jaučiama šalia esančio krokodilo oda. Miego paralyžius yra retesnis simptomas ir pasireiškia negalėjimu judinti galūnių, galvos, mažėja kvėpavimo amplitudė. Jeigu, prasidėjus miego paralyžiui, atsiranda haliucinacijų, paciento būklė būna sunki, nes tai gali trukti ir kelias minutes. Dažnai sergantys narkolepsija asmenys sapnuodami nerišliai kalba, kai kurie sąmoningai prašo juos pajudinti ir nutraukti paralyžių. Vadinasi, sergant narkolepsija sutrinka tiek dienos, tiek nakties veikla. Liga plinta labai nevienodai. Mieguistumas dažniausiai būna pirmasis ligos požymis, dar neprasidėjus katapleksijai. Ji nustatoma tik po kelerių metų. Hipnogoginės haliucinacijos kankina 2⁄3, o miego paralyžius – pusę asmenų. Priepuolinis miegas ir mieguistumas trunka visą amžių, tačiau mažiau vargina pensinio amžiaus žmones. Katapleksija gali visai išnykti, ypač išmokus valdyti savo emocijas. Beveik visi simptomai kinta, ryškėja ar silpnėja, ar tampa valdomi.

Diagnostika.  Diagnozę sunku nustatyti, nes yra atipinių ligos formų. Dažniausi sutrikimai yra nenumaldomo miego priepuoliai dieną, greitai atsigaunantis budrumas pamiegojus kelias minutes, blogas miegas naktį, užmigimo haliucinacijos, tačiau be katapleksijos požymių. Tokiu atveju narkolepsijos diagnozę privalu pagrįsti užmigimo latencijos testu: jei dieną kelis kartus užmiegama greičiau kaip per 7 min. ir užmiegant kartojasi paradoksinis miegas, galima nustatyti atipinę narkolepsijos formą. Dažnai narkolepsija painiojama su miego apnėjos sindromu, nes abiem atvejais būna padidėjęs mieguistumas. Dar dažniau narkolepsiją slepia periodiški kojų judesiai miegant, dėl kurių sutrinka miego vientisumas, atsiranda mieguistumas dieną, tačiau nekankina priepuolinis mieguistumas. Pažeidus užpakalinį pagumburį arba viršutinę smegenų kamieno dalį, kartais prasideda simptominė narkolepsija. Literatūros šaltiniuose aprašyti tik pavieniai tokie atvejai. Nustatant diagnozę, reikėtų atmesti epilepsijos būsenas, pasireiškiančias lyg mieguistumu, ir nuo katapleksijos atskirti miokloniją. Atlikus poligrafinius tyrimus, šias ligas galima iš dalies pagrįsti. Liga patvirtinama radus HLA genetinius pokyčius ir (ar) oreksino pokyčius smegenų skysčio tyrime. Gana svarbu tingumo, bulimijos ir psichikos sutrikimų nepriskirti narkolepsijai (dėl haliucinacijų), nes kartais pastaroji nenustatoma net 10–13 metų. Pacientui, kuriam yra mieguistumas ir konfūzinis (sumišimo) sindromas, gali būti prasidėjusi somatoforminė liga arba bipolinė depresija. Tokiems ligoniams mieguistumas nebūna priepuolinis, jiems gana būdinga klinofilija – pomėgis gulėti ligoninėse. Atliekant miego poligrafiją, užmiegant nenustatoma paradoksinio miego, užmigimas ilgesnis kaip 10 min.

Gydymas. Narkolepsijos gydymas yra simptominis – skirtingai gydomi mieguistumo priepuoliai, katapleksija, haliucinacijos, miego paralyžius ir blogas nakties miegas. Mieguistumui ir miego priepuoliams mažinti anksčiausiai pradėti vartoti efedrinas ir kofeinas. Vėliau buvo sukurti amfetamino derivatai, kurie pašalina ligos simptomus, bet sukelia daug nepageidaujamų reakcijų, pvz., dirglumą, galvos skausmą, nemigą, rečiau bukocefalines stereotipijas, net nedidelius šizofreninio elgesio priepuolius, tačiau svarbiausia, kad prie šių vaistų priprantama ir reikia didinti vaisto dozę. Naujojo vaisto modafinilio (Lietuvoje neregistruotas) stimuliuojamasis poveikis gana ryškus, nors jo veikimo mechanizmas dar neaiškus. Žinoma, kad jis didina noradrenerginių centrinių alfa 1 receptorių aktyvumą ir gerina būdravimą. Vaistui veikiant, smegenų žievėje mažiau atsipalaiduoja gama aminosviesto rūgšties (GASR) ir gerėja dopaminerginis perdavimas. Nenustatyta, kuriuos neuromediatorius veikia modafinilis, tačiau jis efektyviai šalina mieguistumą 60– 70 % sergančių narkolepsija asmenų. Jo sukeliamos nepageidaujamos reakcijos gana retos. Pažymėtina, kad mieguistumas dieną, sergant narkolepsija, nėra susijęs su blogu nakties miegu, o dažniausiai priklauso nuo sutrikusios miego ir būdravimo kaitos, todėl reikia gydyti labiausiai varginančius simptomus, pvz., mieguistumą dieną. Rekomenduojama trumpas popietinis pogulis, kuris gana efektyviai sumažina mieguistumą kelioms valandoms. Katapleksijai, hipnogoginėms haliucinacijoms ir miego paralyžiui gydyti labiausiai tinka tricikliai klomipramino grupės antidepresantai dėl jų anticholinerginio poveikio. Kartais tenka vartoti selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių – fluoksetino ir fluvoksamino bei mišrių serotonerginį–noradrenerginį perdavimą gerinančių antidepresantų – venlafaksino. Katapleksijai, ypač miego paralyžiui, gydyti siūloma skirti 20 mg fluoksetino rytinę dozę, kuri vėliau dvigubinama. Jeigu išlieka hipnogoginių haliucinacijų, dar reikia vartoti imipramino po 12,5–25 mg iki 3 kartų per parą. Didesnės kaip 50–75 mg dozės ne tik nėra naudingos, bet ir sukelia nepageidaujamų reakcijų. Šie ligoniai blogai miega, bet užmigimui vartojami vaistai (siūloma Na oksibutiratas) gali pailginti miego trukmę ir retinti prabudimus. Dienos mieguistumui šalinti tinka modafinilio preparatai rytinėmis valandomis. Visiems ligoniams reikia paaiškinti apie ligą ir mėginti skirti vaistų derinius atskiriems simptomams šalinti.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.