Ne tuberkuliozės mikobakterijų sukeliama plaučių liga

Ne tuberkuliozės mikobakterijos (NTM) yra grupė išorinės aplinkos bakterijų. Dabar žinoma apie 150 jų rūšių. Tačiau tik kelios jų gali sukelti ligą žmogui. NTM gali sukelti odos ir minkštųjų audinių infekciją, limfadenitą, plaučių ligą, meningitą, gastrointestinę, sąnarių infekciją, osteomielitą, o sunkiems imunosupresijos būklės ligoniams – išplitusią ligą. Pastebėta, kad tose šalyse, kuriose sergamumas plaučių tuberkulioze pradeda mažėti, NTM sukeltų infekcijų vis daugėja.  

Dažniausi sukėlėjai.  Pagal augimo greitį ne tuberkuliozės mikobakterijos skirstomos į greitai augančias ir lėtai augančias. Dažniausiai plaučių ligą sukelia šios greitai augančios NTM – Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum bei šios lėtai augančios NTM – Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium complex (MAC) (priklauso Mycobacterium avium ir Mycobacterium intracellulare), Mycobacterium malmoense, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium xenopi. Plaučių židinine ir bronchektazių forma dažniausiai pasireiškia MAC, M. abscessus, rečiau – M. kansasii. Ertmine plaučių forma dažniausiai pasireiškia M. malmoense, M. abscessus, M. kansasii, M. fortuitum, M. xenopi. Egzogeniniu pneumonitu gali pasireikšti MAC.
M. chelonae ar M. gordonae yra atsparūs antibiotikams ir dezinfekcinėms medžiagoms, net naudojamoms bronchoskopų dezinfekcijai. Nors yra aprašyta pseudoepidemijų dėl bronchoskopų kolonizacijos šiomis bakterijomis, M. chelonei ar M. gordonae labai retai sukelia plaučių infekciją. M. gordonae yra dažniausias laboratorinės taršos sukelėjas naudojant vandentekio vandenį.

Rizikos veiksniai ir patogenezė.  NTM randamos natūralioje aplinkoje, dirvoje ir vandenyje, maiste, dulkėse. Patekusios į žmogaus organizmą, jos gali sukelti ligą arba kolonizuoti įvairias vietas. Skirtingai nuo tuberkuliozės mikobakterijų, NTM praktiškai neperduodamos nuo žmogaus žmogui arba nuo gyvūno žmogui. Sveikas žmogus retai suserga NTM nulemta plaučių infekcija. Kad NTM sukeltų plaučių ligą arba kolonizuotų plaučius, reikia tam tikrų sąlygų. Tai gali būti struktūriniai plaučių pažeidimai sergant lėtinėmis plaučių ligomis (lėtine obstrukcine plaučių liga, cistine fibroze, bronchektazėmis, plaučių alveoline proteinoze, pneumokonioze, po persirgtos plaučių tuberkuliozės, α1 antitripsino stokos atveju, esant krūtinės ląstos deformacijai), kai sutrinka bronchų sekrecija ir mukociliarinis klirensas. Kiti NTM sukeliamos infekcijos predisponuojantys veiksniai yra įgimti ar įgyti imuninės sistemos sutrikimai. NTM infekcija dažnesnė sergantiems genetiniais sindromais asmenims, kai dėl gama interferono (INF-γ) 1 arba 2 receptoriaus ar interleukino 12 (IL-12) β1 arba p40 receptoriaus mutacijų sutrinka jų sintezė ir funkcinis aktyvumas. Tai lemia makrofagų ir neutrofilų fagocitinės funkcijos sutrikimą. ŽIV infekcijos atveju NTM infekcija paprastai randasi, kai CD4+ limfocitų skaičius kraujyje tampa mažesnis negu 50 /μl. NTM rizika taip pat didėja vartojant TNF α antagonistus, imunosupresinius vaistus po organų transplantacijos ar dėl autoimuninių ligų.

Klinikiniai simptomai.  Klinikiniai NTM sukeltos plaučių infekcijos simptomai yra nespecifiniai – sausas kosulys, karščiavimas, padidėjęs prakaitavimas, dusulys, skrepliavimas, kraujo iškosėjimas, nuovargis.

Radiologiniai tyrimai.  Nėra specifinių rentgeninių plaučių pokyčių, būdingų tik NTM sukeltai infekcijai. Krūtinės ląstos rentgenogramoje galima matyti plaučių infiltraciją ar (ir) ertmių. Krūtinės ląstos kompiuterinėje tomogramoje gali būti matoma ir židinių plaučiuose, bronchektazių, matinio stiklo vaizdo plotų. Skysčio pleuros ertmėje būna retai. Dėl NTM sukeltos infekcijos plaučiuose esančios ertmės yra didesnės ir jose dažniau matoma skysčio negu sergant tuberkulioze, dažniau pasitaiko pokyčių abiejuose plaučiuose. Skysčio kaupimasis pleuros ertmėse nebūdingas. Tačiau pagal radiologinius požymius NTM sukeltos plaučių infekcijos atskirti nuo tuberkuliozės neįmanoma. Išskiriamos trys NTM pasireiškimo formos. Pirmoji forma – į tuberkuliozę panašūs rentgeniniai plaučių pokyčiai (plaučių viršutinių skilčių infiltracija ir (ar) ertmės). Ji dažnesnė rūkaliams ir lėtine obstrukcine plaučių liga sergantiems vyresnio amžiaus vyrams. Antroji forma pasireiškia židiniais plaučiuose ir (ar) bronchektazėmis. Ji dažnesnė vyresnio amžiaus lieknoms, nerūkančioms moterims.
Trečioji forma pasireiškia egzogeniniu pneumonitu, dažniausiai įkvėpus vandens garų (sūkurinėse voniose, pirtyse, šiltnamiuose). Jai būdingas granulominis plaučių pažeidimas, nuo kurio kartais pasveikstama savaime. Kai kuriems ligoniams NTM sukeliama plaučių infekcija pasireiškia įvairiomis formomis vienu metu.
Mikrobiologiniai tyrimo metodai.  Įtarus NTM sukeltą plaučių infekciją, turi būti tiriami respiraciniai ėminiai (skrepliai, aspiratas iš bronchų, bronchoalveolinio lavažo skystis) arba plaučių bioptatas. Mėginių nespecifinei mikroflorai sunaikinti ir jiems suskystinti visus respiracinius ėminius rekomenduojamas apdoroti natrio hidroksido ir N-acetilcisteino tirpalu. Tai ypač aktualu asmenims, sergantiems cistine fibroze ar bronchektazėmis, dėl Pseudomonas aeruginosa peraugimo terpėje. Rekomenduojama tirti ne mažiau kaip tris ėminius, surinktus tris dienas iš eilės (pageidautina rytinė porcija).  Mikroskopijos tyrimo jautrumas (rūgštims atsparių bakterijų aptikimas) priklauso nuo NTM bakterijų gausumo tiriamojoje medžiagoje. Fluorochromais dažyto tepinėlio jautrumas yra didesnis. Kadangi fluorescencinis dažymo būdas dažniausiai naudojamas kaip atrankinis metodas nustatyti RAB, visi tepinėliai, kuriuose randama RAB, turėtų būti pa- pildomai dažomi Cylio ir Nilseno būdu. Ėminiai turėtų būti sėjami į skystąsias ir kietąsias terpes. Skystosiose terpėse auginimas užtrunka 1–2 savaites, o kietosiose – apie 3–6 savaites. Kliniškai svarbios NTM rūšys turi būti identifikuojamos iki rūšies biocheminiais ar molekuliniais genetiniais metodais, nes skirtingų mikobakterijų sukeliamos mikobakteriozės gydomos skirtingais vaistų deriniais. NTM jautrumo vaistams tyrimai rekomenduojami tik greitai augančioms NTM, kai būtina žinoti jautrumą keliems antibiotikams arba kai empirinis gydymas yra neveiksmingas esant ligos atkryčiui. NTM jautrumui vaistams sužinoti rekomenduojama naudoti skystąsias terpes. Tačiau svarbu prisiminti, kad ne visada jautrumas (atsparumas) vaistui in vitro sutampa su veiksmingumu in vivo, ypač klaritromicinui MAC infekcijos atveju, o rifampicinui – M. kansasii infekcijos atveju.

Diagnostika.  Aplinkoje esančios NTM gali užkrėsti tiriamuosius ėminius. Todėl labai svarbu atskirti NTM infekciją nuo užkrėtimo ar kolonizacijos. NTM infekcijos diagnozė turi būti grindžiama klinikinių simptomų, radiologinių pokyčių ir mikrobiologinių, histologinių tyrimų rezultatų deriniu. Kol nėra naujesnių, siūloma vadovautis 2007 m. JAV ATS ir IDSA (angl. American Thoracic Society ir Infectious Diseases Society of America) draugijų ne tuberkuliozės mikobakterinių infekcijų diagnostikos kriterijais. Diagnozei patvirtinti būtini klinikiniai simptomai ir radiologiniai pokyčiai ir bent vienas iš mikrobiologinių kriterijų. Jei liga įtariama (yra klinikinių simptomų, rizikos veiksnių), rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą. Jeigu joje pokyčių nematoma, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją. Rentgenogramoje ar kompiuterinėje tomogramoje esant pokyčių, būtina ieškant NTM tirti skreplius ar bronchoskopijos metu gautą medžiagą (aspiratą, bronchoalveolinio lavažo skystį, plaučių bioptatą). 

Gydymas.  NTM sukelta infekcija ne visuomet gydytina. Visais atvejais būtina įvertinti galimą gydymo naudą ir žalą. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo ligos pasireiškimo klinikinės formos, sukėlėjo, ligos išplitimo, ligonio imuninės būklės, gretutinių ligų. Kai klinikiniai simptomai yra menki, galimas tik ligonio stebėjimas be gydymo antibiotikais. Daugeliu atvejų NTM infekcijos optimalios gydymo schemos nėra žinomos. Dažniausiai skiriamas empirinis gydymas rifampicino, etambutolio ir klaritromicino deriniu. Papildomai gali būti skiriama aminoglikozidų arba fluorochinolonų. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal klinikinių simptomų, radiologinių pokyčių ir kas mėnesį atliekamų respiracinių ėminių (dažniausiai skreplių) mikrobiologinio tyrimo rezultatus. Visų NTM infekcijų atveju gydymas tęsiamas dar 12 mėnesių po to, kai skrepliuose ar kitoje tiriamojoje medžiagoje NTM neberandama ar gautas neabejotinas klinikinias pa- gerėjimas. Svarbu prisiminti, kad pradėjus gydymą gana greitai ėminiuose nebeaptinkama NTM, tačiau ligos atkryčiai yra dažni. Gydymo efektyvumas mažesnis, kai ligos sukėlėjas yra greitai auganti NTM, taip pat kai plaučiuose yra daug ertmių ar išplitusių bronchektazių. Kai kuriais atvejais (pvz., M. abscessus sukeltos plaučių infekcijos) gydymo tikslas yra tik lėtinti ligos progresavimą, nes ligonį išgydyti pavyksta retai. Jei liga neišplitusi – yra tik ne- didelių ribotų pažeidimų, galima operuoti ir ilgam skirti antibiotikų. Egzogeninio pneumonito (alveolito) klinikinė forma gali būti sėkmingai gydoma gliukokor- tikosteroidais (2–3 mėnesius). Antibiotikų vieta šios formos atveju yra neaiški, nors dažnai rekomenduojama skirti trumpalaikį (3–6 mėnesių) jų kursą. 

Profilaktika.  NTM sukelta plaučių infekcija yra priklausoma nuo pirminės infekcijos arba kolonizacijos, bet ne nuo infekcijos reaktyvacijos. Ligonis, sergantis NTM sukelta infekcija, pats nėra užkrato platinimo šaltinis, todėl jo izoliuoti nereikia. Įprastos dezinfekcijos priemonės nuo NTM sukėlėjų plitimo aplinkoje neapsaugo. Žmonėms, kurie turi rizikos veiksnių, lankytis šiltnamiuose, viešose pirtyse, baseinuose, kaitintis garų voniose ar kubiluose nerekomenduojama. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.