Neurocisticerkozė (B 69.0 ir neurologinis sindromas)

Apibrėžimas. Centrinės nervų sistemos parazitozė, kurią sukelia kiaulinio kaspinuočio, Taenia solium, lervų diseminacija smegenyse ir akyse. Cisticerkozė yra sisteminė liga, nes parazito lervų gali būti bet kuriame audinyje. CNS ir akių pažeidimas, vadinamas neurocisticerkoze (NCC), yra svarbiausia ligos klinikinė apraiška, kuris neretai komplikuojasi nuolat pasikartojančiais epilepsijos priepuoliais.

Epidemiologija.  Pasaulyje šia neuroparazitoze yra užsikrėtę apie 50 milijonų asmenų, o miršta apie 50 tūkstančių žmonių per metus. Invazija paplitusi Lotynų Amerikoje, pvz., Meksikoje iki 3,6 % populiacijos yra seropozityvi. Klinikinių tyrimų duomenimis, ši parazitozė endeminiuose kraštuose yra viena iš dažniausių traukulių priežasčių. NCC sudaro apie 2 % visų neurologinių ir neurochirurginių klinikinių atvejų. Mirtingumas nuo NCC yra minimalus, dažniausiai pasitaikantis komplikuotais atvejais, pasireiškus encefalitui arba antriniams likvoro hipertenzijos požymiams. Cisticerkoze dažniausiai užsikrečiama prarijus T. solium kiaušinėlių, kuriuos žmonės, būdami šio sukėlėjo nešiotojai, skiria su išmatomis į aplinką. Vokiečių mokslininkai įrodė, kad žmonių sergamumas NCC yra tiesiogiai susijęs su T. solium nešiotojais, kurių organizme gali pasireikšti ir autoinvazija šio parazito kiaušinėliais bei prasidėti ši sisteminė liga. Pagrindiniai rizikos veiksniai, lemiantys sergamumą NCC, yra šie: šeiminė parazitinės invazijos anamnezė, kelionė į endeminę vietovę, imigracija iš endeminių vietų (Meksikos, Lotynų Amerikos). Kultūriniai, religiniai ir ekonominiai veiksniai lemia geografinį NCC paplitimą. Lietuvoje registruojami pavieniai šios ligos atvejai.

Etiologija ir patogenezė.  Kiaulinio kaspinuočio (T. solium) lervos stadija yra vadinama cisticerku arba pūsliniu kirminu (Cysticercus cellulosae). T. solium kirminai dažniausiai parazituoja kiaulės organizme būtent lervos stadijoje. Žmogus yra galutinis šio parazito šeimininkas. Jo organizme parazituoja pats kirminas T. solium. Išsiskyrę su išmatomis į aplinką, kiaušinėliai išlieka gyvybingi žemėje keletą savaičių. T. solium kiaušinėlių, kuriais užsikrečiama tiesioginio arba netiesioginio kontakto būdu per burną, išorinis apvalkalėlis ištirpsta skrandyje, išsilaisvinusios onkosferos per plonosios žarnos sienelę patenka į kraujo srovę ir išplinta organizme bei prasiskverbia į bet kurią organizmo vietą ir audinį. Per 2 mėn. iš onkosferos išsivysto ovalios formos ir 0,6–1,8 cm dydžio lervos, kurių pūslė prisipildo skysčio ir turi invaginuotą skoleksą. Įvairių tyrinėtojų duomenimis, cisticerkų dažniausiai būna žmogaus centrinėje nervų sistemoje, o kiaulių – raumenyse. Apie 60 % ligonių cisticerkų aptinkama smegenyse ir tik 3 % – akyse, be to, dauguma CNS infekcijų gali simptomais nepasireikšti, todėl jos lieka nediagnozuotos.

Patologija.  T. solium cistos (cisticerkai) yra kaip skysčio pripildytas maišelis su plonu apvalkalėliu ir nepermatomu mazgeliu vienoje pusėje, turinčiu invaginuotą skoleksą. Gyvybingiems cisticerkams būdinga aplinkinių audinių uždegiminė reakcija, nors mononuklearų ir įvairus skaičius eozinofilų gali būti netoli ekskrecinės poros. Ankstyva cisticerko stadija, vezikulinė, yra apibūdinama kaip gyvybinga cista, sukelianti nestiprią uždegiminę reakciją. Vėlesnėje koloidinėje stadijoje cistos turinys tampa želatininis ir prasideda hialininė lervos degeneracija. Vėliau stebima cistos sienelės nekrozė. Dažniausiai cisticerkai žūsta ir kalcifikuojasi raumenyse, nesukeldami klinikinių simptomų.

Klinika.  Klinikinių NCC simptomų gali atsirasti pirmaisiais ir netgi trisdešimtaisiais invazijos metais. Klinikinė simptomatika priklauso nuo invazijos intensyvumo, vietos, cistų gyvybingumo, jų žūties, taip pat nuo organizmo atsako į invaziją, netgi nuo lyties. NCC dažnai simptomais nepasireiškia. Kitos lokalizacijos cisticerkų invazija simptomų niekada nesukelia, nors kai kurie autoriai aprašo raumeninę lervų invaziją, pasireiškiančią nestipriu miozitu su karščiavimu ir eozinofilija. Sergant NCC gali varginti įvairūs neurologiniai požymiai, daliniai ar generalizuoti traukuliai, lėtinis galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas, sutrikusi rega. Apžiūrint tokį ligonį, nustatoma bendrųjų neurologinių simptomų, nistagmas, hiperefleksija. Labai svarbu įvertinti, ar yra čiuopiamų poodinių mazgelių, kurie turi orientacinę diagnostinę vertę įtariant sisteminę cisticerkų invaziją. Klinikinių ir epidemiologinių tyrimų, atliktų endeminiuose kraštuose, duomenimis, dažniausi NCC klinikiniai simptomai yra šie:
• skausmas – 23–98 %;
• galvinių nervų paralyžius – 1–36 %;

• traukuliai – 37–92 %;
• židininiai sensoriniai ar motoriniai sutrikimai – 3–36 %;
• regos nervo spenelio edema – 48–84 %; • meninginiai simptomai – 29–33 %;
• ataksija – 5–24 %;
• pykinimas / vėmimas – 74–80 %;
• psichozė – 1–17 %;
• pakitusi sąmonė – 9–47 %;
• demencija – 1–6 %;
• pažeista rega – 5–34 %;
• nugaros smegenų kompresija – < 1 %.

Neurocisticerkozė gali pasireikšti įvairiomis klinikinėmis formomis, kurios dažniausiai priklauso nuo parazito gyvybingumo. Cis- ticerkas gali gyventi smegenų parenchimoje metais ir tik pradėjęs žūti sukelia klinikinius simptomus. Skiriamos pagrindinės klinikinės neurocisticerkozės formos:
• simptomais nepasireiškianti NCC (cisticerkiniai kalcifikatai);

• parenchiminė NCC;

• subarachnoidinė cisticerkozė (cisticerkinis arachnoiditas);

• intraventrikulinė NCC;

• spinalinė NCC;

• akių NCC;

• mišri.

NCC klasifikacija sudaryta vadovaujantis neuroradiologiniais tyrimais. Žinoma, kad traukulių sindromas dažniausiai pasireiškia sergant parenchimine forma, o obstrukcinė hidrocefalija yra būdinga intraventrikulinei formai. Įrodyta, kad cistų lokalizacija koreliuoja su ligos prognoze. Sunki ligos eiga, didelis mirtingumas ir chirurginės intervencijos visada yra susijusios su ekstraparenchimine liga (intraventrikuline, subarachnoidine ir spinaline formomis). Parenchiminė NCC registruojama gerokai dažniau negu skilvelinė, o subarachnoidinė – labai reta.

Diagnostika.  NCC sunku diagnozuoti vadovaujantis vien klinikiniais ir laboratoriniais kriterijais. Periferinio kraujo eozinofilija yra reta ir sudaro ne daugiau kaip 10–15 % leukocitų skaičiaus. Juosmeninė punkcija yra nejautrus ir nespecifinis metodas cisticerkozei diagnozuoti: neuždegiminiai – „sveiki“ arba žuvę – parazitai nesukelia jokių likvoro pokyčių, uždegiminiai – „žūstantys“ – cisticerkai sukelia likvoro limfocitozę, padidina baltymo ir sumažina gliukozės kiekį. NCC galima įtarti atlikus instrumentinius tyrimus. Minkštųjų audinių rentgenogramos visada rodo mažas neaktyvias kalcifikuotas cisticerkines cistas. Daug informatyvesnė yra smegenų KT: nekontrastinė išryškina kalcifikuotas neaktyvias cistas, o kontrastinė gali rodyti žiedinius darinius su aplinkine uždegimine reakcija, atitinkančius gyvus cisticerkus. Jautriausias instrumentinis tyrimas yra MRT, ypač kai įtariama cisticerkų ventrikulinėje sistemoje, be to, jį atliekant, galima pastebėti lervoje esantį stiebelį – skoleksą, kaip parazito atpažinimo požymį. Ventrikulinėje sistemoje ir subarachnoidiniame tarpe nustatomos kekinės cisticerkinės cistos dažniausiai būna be skolekso. Imunologinė NCC diagnostika yra naudojama specifiniams anticisticerkiniams antikūnams ir cisticerkiniam antigenui ligonio kraujo serume arba likvore nustatyti. Serologinių tyrimų jautrumas priklauso nuo parazito židinių skaičiaus ir stadijos. Nežinoma, kaip greitai nuo invazijos pradžios antikūnų susidaro ir kiek ilgai jų būna parazitui natūraliai žuvus arba po gydymo. Anticisticerkiniai antikūnai nustatomi ELISA metodu, specifiniai parazito baltymai – IB ir WB metodu. Serologinių metodų specifiškumas ir jautrumas siekia 74–90 %, o WB metodu nustatyti baltymai gali būti iki 100 % specifiniai. IB ir WB metodų specifiškumas sumažėja nustačius centrinėje nervų sistemoje mažiau kaip dvi cistas. Pavieniai kalcifikuoti dariniai dažniausiai yra seronegatyvūs. Taip pat dažnos kryžminės reakcijos su kitų helmintų antikūnais, ypač su Echinococcus granulosus. Todėl visada papildomai atliekami išmatų tyrimai kirminų kiaušinėliams nustatyti koncentruotais metodais žarnyno helmintozėms, galinčioms pasireikšti apgaulingai teigiamomis reakcijomis, paneigti. Retkarčiais atliekami morfologiniai tyrimai. Pavyzdžiui, smegenų biopsija atliekama išskirtiniais atvejais – įtarus smegenų naviką, jau išnaudojus visas neinvazines diagnostines priemones bei gavus neigiamas serologines reakcijas. Raumenų rentgeno tyrimas gali padėti išaiškinti mažus lenktus kalcifikatus. Palpuojami poodiniai mazgeliai pašalinami, ištiriami morfologinei diagnozei patvirtinti. NCC skirtina nuo dauginių smegenų abscesų, epidurinių ir subdurinių infekcijų, neoplazinių procesų, cefalgijos, migrenos, subdurinės hematomos, subarachnoidinės hemoragijos, encefalito, sarkoidozės, tuberkuliozės, ŽIV infekuoto asmens, sergančio toksoplazmoze.

Gydymas.  NCC gydymas priklauso nuo ligos stadijos, cistų skaičiaus ir lokalizacijos bei klinikinių simptomų. Parenchiminė aktyvi NCC gydoma gliukokortikoidais ir specifiniais antihelmintiniais vaistais. Dauguma autorių rekomenduoja tik simptominį gydymą. Specifinis gydymas yra pristatomas kaip dilema: „gydyti ar negydyti“, nes medikamentinis parazito žuvimas gali paūminti ligą. Pirmiausia pasirenkamas preparatas yra plataus veikimo spektro antihelmintinis vaistas albendazolis, kurio skiriama 15 mg/kg kūno masės (didžiausia paros dozė – 800 mg) 14–28 dienų. Keletą dienų iki pradedant gydytis šiuo vaistu arba juo gydant, skiriama kortikosteroidų iki 1,5 mg/kg kas 6 val. Kitas alternatyvus specifinis preparatas yra prazikvantelis, kurio skiriama 50 mg/kg per parą 15 dienų. Specifinis gydymas yra rekomenduojamas aktyvioms arba kontrastą kaupiančioms cistoms naikinti, kad būtų išvengta ilgo kalcifikacijos proceso. Neretai skiriama vaistų nuo traukulių, diuretikų, analgetikų. Chirurgiškai cistos šalinamos sergant intraventrikuline ir subarachnoidine NCC. Dažnai suformuojamos ventrikulinės-peritoninės jungtys norint sumažinti intrakranijinį spaudimą, kai yra subarachnoidinė NCC sukelta hidrocefalija. Nugaros smegenų NCC gydoma chirurgiškai. Mišrios ligos formos yra gydomos vaistais ir kartu chirurgiškai. Gydymo efektyvumas yra kontroliuojamas po 3–6 mėn. atliekant galvos KT. Serologiniai tyrimai gydymo kontrolei yra neinformatyvūs. Akių cisticerkozė antihelmintiniais preparatais negydoma, nes žuvusios lervos gali sukelti negrįžtamų pokyčių. Dažniausiai yra taikomas chirurginis gydymas.

Prognozė dažniausiai būna gera.

Profilaktika. Šios invazijos profilaktikai labai svarbu kiaulieną virti ar šaldyti –5 °C temperatūroje 4 dienas, –15 °C – 3 dienas ar –24 °C – 1 dieną. Šios priemonės sunaikina lervas. Labai svarbi priemonė – žmonių, užsikrėtusių T. solium, išaiškinimas ir dehelmintizacija. Be to, reikėtų vengti valgyti žalią kiaulieną. Tai padėtų išvengti ne tik pačios T. solium invazijos žarnyne, bet ir sumažintų parazito kiaušinėlių išplitimą aplinkoje, kartu ir sergamumą cisticerkoze endeminėse vietovėse.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.