Neuroechinokokozė (B 67 ir neurologinis sindromas)

Apibėžimas. Parazitinė liga, kurią sukelia šuninio kaspinuočio, labai mažo kirmino Echinococcus granulosus, lervų (cistinė stadija – metacestodas) formavimasis centrinėje nervų sistemoje. Tai reta liga, tačiau endeminiuose kraštuose pasireiškia įvairiais neurologiniais sindromais jau baigčių stadijoje. Neuroechinokokozė yra viena iš ligų, kurią reikia skirti nuo sindromo „navikas su neurologiniais simptomais“. Echinokokozė žinoma nuo antikos laikų. Pirmasis smegenų hidatidinę cistą aprašė Guesnard. Pirmasis Lietuvoje suaugusiųjų pirminės CNS echinokokozės atvejis diagnozuotas 2000 m. ir aprašytas žurnale „Neurologijos seminarai“, 2001; 3(13).

Epidemiologija.  Pasaulinėje medicinos literatūroje aprašomi tik pavieniai pirminės nervų sistemos echinokokozės atvejai ir jie sudaro 2–3 % visos echinokokozės atvejų. Cistinė echinokokozė (CE), arba hidatidozė, išplitusi visuose pasaulio kontinentuose ir yra endemiška besivystančiose šalyse, kur dauguma žmonių gyvena blogomis sanitarinėmis sąlygomis ir glaudžiai kontaktuoja su naminiais gyvūnais, dažniausiai šunimis. Žmogus tiesiogiai ir netiesiogiai užsikrečia nuo užsikrėtusio šuns atsitiktinai prarijęs kiaušinėlių, su išmatomis išsiskyrusių iš šunų ir kitų plėšrūnų žarnyno, kuriame ir parazituoja E. granulosus. Mirštamumas nuo CE yra apie 2–4 % ir priklauso nuo cistos lokalizacijos bei jos gyvybingumo.

Etiologija ir patogenezė.  E. granulosus kiaušinėlių, patekusių per burną, onkosferos išsilaisvina skrandyje ir, tapusios aktyvios, plonojoje žarnoje prasiskverbia per epitelį, toliau limfa arba krauju migruoja į vidaus organus, kur formuojasi kita lervos stadija – metacestodas. Įvairių autorių duomenimis, dažniausiai pirminė CE pažeidžia kepenis (63– 65 %), rečiau – plaučius (20–25 %), smegenis, blužnį, pilvo ertmę, raumenis (1–5 %), inkstus, kaulus, širdį (1–2 %). Smegenų CE dažniausia lokalizacija yra baltojoje medžiagoje, o skilveliuose cistų būna labai retai. CNS cistos būna solitarinės, jų nustatoma supratentoriškai, viduriniosios smegenų arterijos mitybos zonoje, momeninėje ar smilkininėje skiltyse. Tik apie 3 % neuroechinokokozės atvejų cistų būna užpakalinėje kaukolės dauboje, smegenėlėse. Labai retai parazitų aptinkama kaukolės ar veido kauluose, stubure ir jame esančiose struktūrose. Antrinė echinokokozė visada būna išplitusi iš pirminės cistos vietos arba išsisėjusi po spontaninio ar trauminio gyvybingos cistos plyšimo, taip pat po invazinių procedūrų ir chirurginio gydymo. Natūralios echinokokinės infekcijos eigos metu cistos likimas yra įvairus. Kai kurios cistos gali augti 1–30–160 mm per metus greičiu ir paskui daugelį metų išlikti be ryškesnių pokyčių, kitos gali savaime plyšti arba subliūkšti ir taip galutinai išnykti. Kalcifikuotų (apkalkėjusių) echinokokinių cistų pasitaiko daug rečiau negu cisticerkinių. Intracerebrinės echinokokinės cistos dažniausiai būna didelės, nes augdamos sutinka nedidelį aplinkinių audinių pasipriešinimą. Pasiekusios tam tikrą dydį aktyvios cistos tampa simptominės, nes spaudžia ir dislokuoja aplinkinius audinius bei sukelia patologinius procesus. Staiga simptomai paprastai atsiranda plyšus cistai.

Patologija.  Echinokoko onkosferai patekus į smegenis, susiformuoja cista (metacestodas). Ankstyvojoje cistos raidos stadijoje aplinkinė smegenų uždegiminė reakcija paprastai būna neryški, nes smegenų audinys neinfiltruojamas, smegenų kraujotaka nesutrinka. Per kelis mėnesius cistos sienelė diferencijuojasi į vidinį granuliacinį sluoksnį (endocista) ir išorinį – kutikulą, sluoksnį be branduolių (ektocista). Endocista turi germinacinį sluoksnį, produkuojantį dukterines cistas. Cistos turinys – hidatidinis skystis, o jame yra dukterinių cistų, protoskoleksų, skoleksų („hidatidinis smėlis“). Aplinkiniai audiniai sudaro adventicijos fibrozinę kapsulę, saugiai inkapsuliuojančią cistą ir jos turinį. Atliekant pašalintos cistos morfologinį tyrimą, labai svarbus „laminuotas“ sluoksnis, kaip vienas iš parazitinės cistos būdingų požymių.

Klinika.  Po ilgo metais trunkančio inkubacijos laikotarpio auganti gyvybinga cista sukelia įvairių klinikinių simptomų. Klinikiniai CE simptomai yra labai įvairūs ir priklauso nuo pažeisto organo, cistos dydžio ir vietos pažeistame organe, jų tarpusavio reakcijų, plyšusios cistos sukeltų komplikacijų, galimos antrinės bakterinės infekcijos, imunologinių reakcijų. Pradinėje infekcijos stadijoje nebūna jokių klinikinių simptomų. Didelės Italijos studijos duomenimis, nuo 38 % iki 60 % pirminės echinokokozės atvejų simptomais nepasireiškia. Didžiausias sergamumas esti 5–10 metų vaikų ir 20–40 metų suaugusiųjų. Smegenų echinokokas, kaip ir kiekvienas tūrinis procesas, sukelia smegenų kompresijos kliniką, padidina intrakranijinį slėgį. Galvos skausmas su pykinimu ir vėmimu yra pagrindinis klinikinis simptomas. Pirminė neuroechinokokozė pasireiškia įvairiais neurologiniais sindromais: cefalgijos, traukulių, paralyžiaus ir kt. Tai priklauso nuo cistinio darinio lokalizacijos ir augimo greičio. Kai liga progresuoja lėtai, dažnai būna stazė akių dugne, regos nervo atrofija, židininiai simptomai: sutrikę jutimai, judesiai, hemianopsijos tipo židininiai regos laido pokyčiai. Epilepsijos priepuolių pasitaiko nuo ketvirčio iki pusės visų sergančių šia liga asmenų. CNS echinokokozė skirstoma į cerebrinę, kranijinę ir vertebralinę formas.

Diagnostika.  Klinikinė cistinės echinokokozės diagnozė nustatoma remiantis:
• anamnezės, epidemiologijos ir klinikos duomenimis;
• įprastiniais laboratoriniais tyrimais;
• imunodiagnostiniais metodais;
• KT, MRT;
• morfologiniais ir mikroskopiniais cistos turinio bei sienelės radiniais.

Klinikinę CE diagnozę nelengva nustatyti, nes simptomai bendri visiems tūriniams procesams. Svarbūs epidemiologiniai duomenys (kelionė į endeminius kraštus, įprotis valgyti žalius avių, raguočių, kiaulių vidaus organus). Pavyzdžiui, paprotys valgyti žalias ėriukų kepenis lemia didelį sergamumą CE Turkijoje. Literatūros duomenimis, bendrieji kraujo ir smegenų skysčio pokyčiai nėra specifiniai ir diagnostikai mažai vertingi. Eozinofilinis sindromas smegenų echinokokozei nebūdingas. Serologinė diagnostika yra specifinė ir patikima apie 80–97 %. Liga diagnozuojama serologinėmis reakcijomis (ELISA metodu – specifiniai AK IgG; IB metodu – specifiniai baltymai; NHAR – specifiniai AK), kurios atliekamos kas 1–3 mėnesiai specifinių AK dinamikai įvertinti. Didėjantis antikūnų titras gali rodyti antrinės echinokokozės pradžią. Jei šios serologinės reakcijos neigiamos, echinokokozės diagnozė labai abejotina arba galima įtarti esamą kalcinuotą negyvybingą cistą. Pabrėžtina, kad apie 5–25 % atvejų pasitaiko klaidingai teigiamų reakcijų, kai yra kitų ligų ar būklių: neurocisticerkozė, kitos helmintozės, karcinomos, pirminiai ir antriniai imunodeficitai. AK atsakas priklauso nuo cistos lokalizacijos, gyvybingumo, vientisumo, pradėtos chemoterapijos, metodų jautrumo ir specifiškumo. Svarbus tyrimas yra galvos smegenų KT. Ją atliekant, nustatoma aiškiai ribota cista su kapsule. Cistos skysčio tankis yra toks pat, kaip ir smegenų skysčio, todėl jis būna likvorui izointensinis ar šiek tiek hiperintensinis. Parenchimos aplinkinė reakcija būna menka, kartais, nors ir ne visada geriau matoma naudojant kontrastinį stiprinimą. Smegenų CE skirtina nuo kitos kilmės cistų, kitos rūšies cistinių parazitų, dažniausiai cisticerkų, taip pat nuo navikų, abscesų. Pa- starosioms būdingesnė ovoidinė forma, daugybiškumas, perifokalinė edema. Perifokalinė CE edema būna nestipri ir tuo skiriasi nuo absceso ar cistinio naviko. Liga tiksliausiai diagnozuojama MRT metodu. CE nustatoma, kai yra cistinis darinys, kurio turinys izointensinis visais režimais, kapsulė lygi, nekaupiama kontrastinės medžiagos, yra minimali perifokalinė edema. MRT metodu echinokokines cistas galima atskirti nuo cisticerkinių. Cistos viduje stebimas skoleksas, vadinamasis „stiebelis“, yra cisticerkinės cistos diagnostinis požymis, kurio neturi cistinis echinokokinis darinys. Galutinė diagnozė patvirtinama identifikavus parazitą arba jo dalis cistoje, atlikus morfologinį biopsinės medžiagos tyrimą, nustačius tipišką cistos dangalą su „laminuota“ hidatidine membrana, mikroskopuojant cistos turinį, aptikus protoskoleksų su parazito galvutėmis.

Gydymas.  Hidatidinių CE cistų gydymas yra kompleksinis, bet pirmiausia turėtų būti pasirenkamas chirurginis gydymas, nes parazitus galima pašalinti tik chirurgiškai. Tik tada, kai cista chirurgiškai neprieinama, neoperuotina ar ligoniui yra dauginis organų pažeidimas, pasirenkamas alternatyvus chemoterapinis gydymas – benzimidazolio derivatai. Chemoterapijos trukmė ir preparato pasirinkimas priklauso nuo cistos vietos, jos gyvybingumo, ligonio organizmo būklės, kitų ligų, chirurginio gydymo galimybių ir taktikos. Konservatyviai gydant, taikomas 4 dienų–1 mėn. priešoperacinis ir 1–6 mėn. pooperacinis chemoterapinis gydymas benzimidazolio ir izokvinolino derivatais: albendazoliu ir mebendazoliu bei prazikvanteliu pagal įvairias schemas. Gydant CE, albendazolio įprastinė dozė yra 10–15 mg/kg, skiriami keli gydymo kursai. Albendazolis sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų, todėl šis vaistas pasirenkamas pirmiausia. Mebendazolio skiriama po 40–50 mg/kg 3–6 mėnesius. Dėl galimų nepageidaujamų reakcijų (transaminazių aktyvumo kitimo, proteinurijos, laikino plaukų slinkimo, leukopenijos, mieguistumo, galvos svaigimo) dažniau skiriama vidutinė gydomoji jo dozė po 2–3 g per parą (30 mg/kg). Mebendazolio dėl blogos absorbcijos turi būti vartojama su riebiu maistu. Prazikvantelis yra dažniausiai vartojamas kaip protoskolicidinis vaistas antrinės echinokokozės profilaktikai 1 dieną prieš operaciją ir 2 dienas po operacijos, skiriant iki 40 mg/kg per parą. Cistų būklė kontroliuojama KT tyrimais. Daugelis autorių siūlo, prieš pradedant gydyti albendazoliu, 2–3 dienas skirti gliukokortikoidų, kad susilpnėtų uždegiminė reakcija į žūstančias kirminų lervas, bet tokios gydymo schemos dažniau taikomos neurocisticerkozei, akių parazitozėms gydyti. Žūstančios lervos gali sukelti negrįžtamų akių pokyčių, todėl nuodugnus oftalmologinis ištyrimas iki gydymo pradžios yra būtinas. Iš esmės patikimo konservatyvaus gydymo nėra, gali būti stengiamasi tik sunaikinti cistos germinacinį sluoksnį. Chemoterapinis gydymas prieš operaciją ir po jos antrinės CE rizikai mažinti daugumos autorių vertinama nevienodai. PSO darbo grupė echinokokozės klausimams spręsti rekomenduoja skirti vaistų prieš operaciją, kad sumažėtų cistos gyvybingumas, intracistinis spaudimas, kad chirurgai, mažiau rizikuodami dėl diseminacijos, galėtų šalinti cistą. Todėl prieš chirurginę intervenciją rekomenduojama skirti albendazolio, kad cista „susiraukšlėtų“ ir ją būtų lengviau pašalinti. Atvirosios chirurgijos alternatyva yra PAIR (perkutaninės aspiracinės injekcinės reaspiracijos) metodas. Šis metodas dažniau taikomas, kai yra kepenų echinokokozė. PAIR metodo vertė, kad jis taikomas ir diagnostikos, ir gydymo tikslais. PAIR procedūra didina parazito išsisėjimo riziką, todėl ją atliekant skiriamas trumpas profilaktinio gydymo nuo parazitų kursas. Konservatyvus gydymas kartu su chirurginiu dažniausiai yra taikomas smegenų CE gydyti. Atvirai chirurgiškai šalinant cistą iš galvos smegenų, reikia stengtis nepažeisti kapsulės, nes turiniui išsiliejus didėja anafilaksijos, meningito ir lokalios inokuliacijos bei antrinės echinokokozės pavojus. Aprašoma atvejų, kai cistų padaugėjo operuojant plyšus gyvybingai cistai. Techniškai sunku pašalinti giliai esančias ar įsiskverbusias į kaulą cistas. Jos lengvai plyšta ir dažnai liga recidyvuoja. Smegenų kamieno cistas pašalinti labai sunku. Atvėrus kapsulę ir evakavus turinį, naikinant skoleksus, ertmę galima praplauti 15–20 % druskos tirpalu, 70–95 % medicininiu spiritu. Svarbiausia pooperacinė komplikacija – parazito išsisėjimas. Šis pavojus padidėja, kai cistos turinio patenka į aplinką, o 1 ml turinio gali būti iki 400 000 skoleksų. Todėl pooperaciniu laikotarpiu skiriamas ir profilaktinis, ir gydomasis chemoterapijos kursas, kad būtų išvengta antrinės invazijos.

Profilaktika.  Pagrindinės apsaugos priemonės, mažinančios sergamumą cistine echinokokoze, yra šunų registracija, jų veterinarinė kontrolė, antihelmintinis gydymas, saugus jau nekenksmingų išmatų šalinimas. Labai svarbus yra ir skerdienos atliekų saugus šalinimas, kritusių gyvulių ligų nustatymas, savanoriška visuomenės veikla ir švietimas.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.