Nugaros smegenų infarktas (G 95.1)

Apibrėžimas. Ūminis išeminis polietiologinis nugaros smegenų pažeidimas, pasireiškiantis ūminės mielopatijos klinika.

Istoriniai faktai. P. A. Preobraženskis 1904 m. pirmasis aprašė priekinės nugaros smegenų arterijos sindromą sifiliu sergančiam pacientui, nors dar 1882 m. H. C. Bastian įtarė, kad nugaros smegenų suminkštėjimas gali būti kraujagyslinės okliuzijos rezultatas.

Epidemiologija. Nugaros smegenų infarktas (išeminis insultas) daug retesnis negu galvos smegenų infarktas ir sudaro tik apie 1,2 % visų infarktų (išeminių insultų). Nugaros smegenų infarktu vienodai dažnai serga vyrai ir moterys, nėra aiškesnės priklausomybės ir nuo amžiaus. Kadangi ši patologija gana reta, be to, nugaros smegenų kraujagyslės blogai matomos, retai atliekama nugaros smegenų autopsija, neatlikta išsamesnių tyrimų ir epidemiologiniai duomenys nėra tikslūs.

Etiologija. Nugaros smegenų infarktą gali sukelti toliau pateikiamos priežastys.

• Aortos ligos: sluoksniuojanti aneurizma, trombozė, aterosklerozinė embolizacija.

• Aortos chirurginės ir diagnostinės intervencijos: aortos užspaudimas virš inkstinių arterijų, aortografija, spinalinė anestezija, intratekalinis fenolio sušvirkštimas, pilvo organų operacijų komplikacijos (simpatektomija).

• Nugaros smegenų kraujagyslių ligos: įvairios kilmės arteritai, embolizacija.

• Nugaros smegenų kraujagyslių mechaninis pažeidimas: kraujagyslės spaudimas tarpslankstelinio disko išvarža, lūžusiu slanksteliu ar nugaros naviku; trauminis kraujagyslės pažeidimas, kraujagyslės obliteracija dėl sąauginio arachnoidito.

• Sisteminė hipoperfuzija dėl nutrūkusios širdies veiklos ar užsitęsusios hipotenzijos, kesoninė liga.

• Nugaros smegenų venų patologija, arterioveninės malformacijos.

Patofiziologija. Nugaros smegenų infarktas dažniausiai ištinka nutrūkus priekinės nugaros smegenų arterijos baseino kraujotakai. Priekinė nugaros smegenų arterija maitina ventralinį pailgųjų smegenų paviršių ir du priekinius nugaros smegenų trečdalius. Ją suformuoja anastomozuojančiosios 6–10 priekinės šaknelinės arterijos. Jautriausi išemijai yra viršutiniai krūtininiai ir pirmieji juosmeniniai nugaros smegenų segmentai. Tarpšonkaulinės arterijos mažai susisiekia su kitomis arterijomis, todėl bent vienos jų, esančios labiausiai pažeidžiamoje zonoje, užsikimšimas gali sukelti nugaros smegenų infarktą. Infarktas paprastai pažeidžia priekinius nugaros smegenų ragus ir priekinius bei šoninius pluoštus. Užpakalinės nugaros smegenų arterijos susiformuoja iš gausių (10–23) užpakalinių šaknelinių arterijų ir aprūpina krauju užpakalinį nugaros smegenų trečdalį (užpakalinius ragus ir pluoštus). Užpakalinė nugaros smegenų kraujotaka sudaro gausų susisiekiančių arterijų tinklą, todėl yra atspari kraujotakos sutrikimams.

Klinika. Skiriami specifiniai klinikiniai neurovaskuliniai sindromai. Dažniausiai būna priekinės nugaros smegenų arterijos sindromas, kurio metu infarktas apima du priekinius nugaros smegenų trečdalius. Nugaros smegenų infarkto pradžia ūminė, išryškėjanti per kelias minutes. Dažniausiai (> 80 % atvejų) pasireiškia ūminis ir stiprus praeinantis nugaros skausmas, galintis plisti žemyn. Kadangi dažniausiai būna krūtininės ir juosmeninės dalies infarktas, ištinka simetrinė vangi kojų paraparezė ar paraplegija su arefleksija („spinalinis šokas“), vėliau galūnių tonusas didėja, atsiranda patologinių refleksų. Būdingi jutimo (skausmo, temperatūros) sutrikimai žemiau pažeidimo vietos (jutimų „lygio“), parestezijos. Vibracijos ir gilieji jutimai paprastai nesutrinka, nes užpakalinį nugaros smegenų trečdalį maitina užpakalinės nugaros smegenų arterijos. Per kelias valandas sutrinka šlapinimasis ir tuštinimasis (pacientas negali pasišlapinti ir pasituštinti). Jei nugaros smegenys pažeidžiamos virš didžiojo vidurių nervo, n. splanchnicus major (T4–9), gali pasireikšti ortostatinė hipotenzija. Kaklinės dalies infarktai sukelia kvadriplegiją, gali sutrikti kvėpavimas. Infarktai, sukelti priekinės šaknelinės arterijos pažeidimo, kliniškai nesiskiria nuo priekinės nugaros smegenų arterijos sindromo. Pusinis nugaros smegenų pažeidimas – Brown-Sequard sindromas – atsiranda užsikimšus priekinės nugaros smegenų arterijos šakai, maitinančiai priekinius ir šoninius nugaros smegenų ragus bei pluoštus. Ištinka pažeidimo pusės spazminis paralyžius ir prasideda priešingos pusės spinotalaminis (laidinis) jutimo sutrikimas (sutrinka skausmo ir temperatūros jutimas 2–3 segmentais žemiau pažeidimo). Kadangi užpakaliniai nugaros smegenų pluoštai išlieka nepažeisti, gilieji jutimai nesutrinka (dalinis Brown-Sequard sindromas). Užpakalinės nugaros smegenų arterijos sindromas, kurio metu infarktas apima užpakalinį nugaros smegenų trečdalį, dėl gausių užpakalinių šaknelinių arterijų yra labai retas. Kai pažeidžiami užpakaliniai nugaros smegenų pluoštai (taip pat užpakaliniai ragai), žemiau pažeidimo vietos sutrinka gilusis (propriocepcinis) jutimas. Nugaros smegenų veninis infarktas būna retai. Jis gali būti išeminis ir hemoraginis, dažniausiai poūmės eigos ir pasireiškia labai įvairia klinika. Praeinantys nugaros smegenų išemijos priepuoliai dažniausiai pasireiškia beskausme praeinančia parapareze ar kvadripareze. Jie gali ištikti, kai yra intervertebralinių angų, per kurias eina nugaros smegenų šaknelinės arterijos, stenozė. Praeinanti ar kintanti neurologinio pažeidimo simptomatika galima esant spinalinėms arterioveninėms malformacijoms.

Diagnostika. Atliekami įprastiniai laboratoriniai tyrimai galimai uždegiminei ligos kilmei, elektrolitų sutrikimams (hipokalemijai ar hiperkalemijai) išsiaiškinti. Daromi serologiniai ir imunologiniai testai, nustatomi kraujagysliniai rizikos veiksniai: cukrinis diabetas, hipercholesterolemija, koagulopatijos. Įtarus infekcinį procesą ar hemoragiją, atliekama juosmens punkcija. Stuburo rentgenografija mažai informatyvi nustatant nugaros smegenų infarktą, tačiau leidžia įtarti navikinį procesą, nustatyti stuburo slankstelių kompresinį pažeidimą. Diagnostikai labai svarbi nugaros smegenų MRT, mažiau – KT. Dažniausiai, net esant giliam klinikiniam pažeidimui, šie tyrimai neparodo nugaros smegenų infarkto, tačiau galima nustatyti hemoraginius pokyčius, nugaros smegenų spaudimą, paneigti (ar nustatyti) nugaros smegenų navikus, siringomieliją, išsėtinę sklerozę, įtarti nugaros smegenų kraujagyslines anomalijas. Galvos smegenų MRT tikslinga atlikti įtarus išsėtinę sklerozę, parasagitalinį naviką, abipusius galvos smegenų arterijų išeminius pokyčius, kurių klinikinė apraiška labai primena nugaros smegenų infarktą. Mielografija su kontrastu ar KT mielografija tikslinga atlikti siekiant atskirti nuo nugaros smegenų navikų ir negalint atlikti MRT. Spinalinė angiografija leidžia nustatyti kraujagyslines anomalijas.

Diferencinė diagnostika. Nugaros smegenų infarktui būdinga ūminė pradžia (simptomatika išryškėja per minutes) padeda juos atskirti nuo kitų ūminių procesų, pažeidžiančių nugaros smegenis – skersinio mielito, Guillain-Barré sindromo, spinalinio naviko, kurių simptomatika atsiranda per keliolika valandų ar parų. Karščiavimas nebūdingas nugaros smegenų infarktui ir leidžia įtarti infekcinę ligos kilmę (epidurinį ar subdurinį abscesą, virusinį mielitą). Guillain-Barré sindromui nebūdingi šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai, o jutimo sutrikimai yra periferinio tipo, nėra jutimų „lygio“. Poūmė sudėtinė nugaros smegenų degeneracija (funikulinė mielozė) (trūkstant vit. B12) progresuoja gerokai lėčiau (per savaites ir mėnesius). Nugaros smegenų infarktą gali būti sunku atskirti nuo išsėtinės sklerozės paūmėjimo (atakos). Tam tikslui atliekama galvos ir nugaros smegenų MRT, sukeltieji potencialai, imunologiniai smegenų skysčio tyrimai.

Gydymas. Nugaros smegenų infarktas – skubos būklė, kuriai esant ligonį reikia nedelsiant guldyti į ligoninę. Gydymas vaistais mažai tirtas. Kaip ir gydant galvos smegenų infarktą, skiriama antiagregantų (aspirino, klopidogrelio, aspirino-dipiridamolio). Antikoaguliantų gali būti skiriama, kai yra plaučių arterijos embolizacijos rizika. Gydymas priklauso nuo infarkto etiologijos. Navikai gydomi chirurgiškai; kraujagyslinės anomalijos obliteruojamos. Prireikus skiriama įprastinių spazmus atpalaiduojančių, sutrikusią dubens organų funkciją reguliuojančių vaistų. Labai svarbūs šių ligonių reabilitacinis gydymas ir slauga. Pagal galimybes ligonis kuo anksčiau pradedamas aktyvinti.

Prognozė. Prognozė priklauso nuo infarktą sukėlusių priežasčių. Neurologinis deficitas (motorinis, sensorinis, sutrikusi dubens organų funkcija) neretai išlieka ar tik po truputį mažėja. Palyginti su trauminiu nugaros smegenų pažeidimu, funkcijų sugrįžimo prognozė yra geresnė. Funkcijų atsigavimas ir gyvenimo kokybė labai priklauso nuo taikomų reabilitacijos priemonių.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.