Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė

Apibrėžimas. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė – nežinomos kilmės plaučių liga, kuriai būdinga plaučiuose susikaupusios Langerhanso ląstelės ir kartais susiformavusios granulomos. Anksčiau ši liga buvo vadinama plaučių histiocitoze X, plaučių eozinofiline granuloma. Dažniausiai sergama izoliuota plaučių Langerhanso ląstelių histiocitoze, rečiau plaučių pažeidimas yra sudedamoji sisteminės Langerhanso ląstelių histiocitozės dalis. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė yra labai reta liga. Tikslus sergamumas ja nežinomas. Įvairių autorių teigimu, ji diagnozuojama 1 žmogui iš 200 000–2 000 000 gyventojų per metus.

Patologiniai morfologiniai pokyčiai. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozei būdingas aktyvių Langerhanso ląstelių (CD1a, S100, CD207 žymenys) kaupimasis plaučiuose šalia smulkiųjų kvėpavimo takų. Kartu su kitomis ląstelėmis (eozinofilais, limfocitais, makrofa- gais ir kt.) jos sudaro infiltratus, kartais – nekompaktiškas granulomas, suformuojančias įvairaus (iki 2,0 cm) dydžio (dažniausiai 1–5 mm) mazgus. Uždegiminės ląstelės pažeidžia bronchiolių sieną, susidaro ertmių. Būdingas mozaikinis pažeidimo pobūdis – šalia labai pažeistų bronchiolių gali būti mažai pažeistų ar net visai nepažeistų. Rūkančių asmenų plaučiuose aptinkama ir respiracinio bronchiolito požymių. Vėlyvoje ligos stadijoje morfologiniai pokyčiai yra nespecifiniai fibroziniai. Dažniausiai tiriant plaučius vienu metu aptinkama įvairių (t. y. įvairaus senumo) pokyčių – uždegiminių mazgų, infiltratų, cistų, plaučių korėtumo ir nepažeistų plaučių sričių (ypač apatinėse plaučių dalyse).

Etiologija ir patogenezė. Langerhanso ląstelių histiocitozės etiologija nežinoma. Langerhanso ląstelės (Langerhanso dendritinės ląstelės) priklauso monocitų, makrofagų ir dendritinių ląstelių grupei. Jos atlieka antigeno pateikimo T limfocitams funkciją. Tiksli Langerhanso ląstelių histiocitozės patogenezė nežinoma. Manoma, kad Langerhanso ląstelių kaupimasis plaučiuose yra reakcija į uždegiminį ar neoplazinį dirgiklį, pavyzdžiui, tabako dūmuose esančius antigenus. Aprašyta pavienių atvejų, kai Langerhanso ląstelių histiocitozė atsirado asmenims, sergantiems limfoma ir gydomiems citostatikais bei radioterapija.
Klinikiniai simptomai. Dažniausiai serga vidutinio amžiaus žmonės, rečiau vaikai, paaugliai ir senyvi žmonės. Dažniausiai (daugiau kaip 90 proc. atvejų) serga rūkantys asmenys. Klinikiniai ligos simptomai nespecifiniai – kosulys, dusulys. Iki 25 proc. ligonių jokių klinikinių ligos požymių nebūna. Iki 20 proc. atvejų pirmą kartą liga pasireiškia spontaniniu pneumotoraksu. Objektyvaus tyrimo duomenys dažniausiai neinformatyvūs. Kai plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė yra sisteminės ligos dalis, gali būti kitų organų – kaulų, odos, skydliaukės, limfmazgių, kepenų ir blužnies – pažeidimo simptomų, necukrinis diabetas, nes hipofizėje susikaupia Langerhanso ląstelių.
Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Kompiuterinė plaučių tomografija ypač svarbus plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozės diagnostikos metodas. Kompiuterinėse tomogramose aptinkami pokyčiai priklauso nuo ligos stadijos. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozei būdingas simetrinis viršutinių ir vidurinių plaučių dalių pažeidimas. Ligos pradžioje būna židinių (mazgų), paskui – židinių su ertmėmis juose, vėliau – netaisyklingos formos storasienių cistų, po to – plonasienių cistų, tempimo bronchektazių. Cistų dydis įvairus, bet dažniausiai iki 1 cm skersmens. Retkarčiais būna ir matinio stiklo vaizdo plaučių sričių. Paprastai ligoniui, sergančiam plaučių Langerhanso ląstelių histiocitoze, kompiuterinėse plaučių tomogramose matoma ir židininių, ir įvairaus senumo cistinių pokyčių.
Bronchoskopija. Bronchoskopuojant patologinių pokyčių nematoma. Visiems ligoniams, kuriems įtariama plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė, būtina atlikti diagnostinį bronchoalveolinį lavažą (BAL). Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozei būdingas padidėjęs Langerhanso ląstelių (CD1a) skaičius BAL skystyje. Bronchoskopinės plaučių biopsijos informatyvumas dėl mozaikinio plaučių pažeidimo pobūdžio yra nedidelis.
Plaučių funkcijos tyrimas. Būdingiausias pažeidimas – sumažėjusi dujų difuzija plaučiuose. Daugumai ligonių taip pat būna obstrukcinio ir restrikcinio pobūdžio ventiliacinės plaučių funkcijos pažeidimas. Gali būti padidėjusios plaučių talpos.
Kraujo tyrimas. Klinikinis kraujo tyrimo duomenys dažniausiai būna normalūs. Tiriant kraujo dujas, aptinkama hipoksemijos požymių. 

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Liga diagnozuojama remiantis plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozei būdingais kompiuterinės plaučių tomografijos pokyčiais ir padidėjusiu BAL skysčio Langerhanso ląstelių (CD1a) kiekiu. Kai CD1a ląstelių yra daugiau kaip 5 proc., plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozės tikimybė yra labai didelė ir diagnozė patvirtinama. CD1a ląstelių kiekis nuo 2 proc. iki 5 proc. gali būti nustatytas ir labai stipriai rūkančiam žmogui, nesergančiam Langerhanso ląstelių histiocitoze. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozė, kaip sisteminės Langerhanso ląstelių histiocitozės dalis, gali būti diagnozuota remiantis būdingais kompiuterinės plaučių tomografijos pokyčiais ir diagnozuota kito organo Langerhanso ląstelių histiocitoze. Neaiškiais atvejais diagnozė patvirtinama atlikus plaučių biopsiją. Plaučių Langerhanso ląstelių histiocitozę reikia skirti nuo limfangiolejomiomatozės, granulomatozės su poliangitu (anksčiau vadintos Vėgenerio (Wegener’s) granulomatoze).
Gydymas. Rūkančiam ligoniui būtina mesti rūkyti. Kai kuriems ligoniams, metusiems rūkyti ligos eiga pagerėja. Gali įvykti dalinė patologinių pokyčių regresija. Kai ligos simptomai lengvi, vaistų neskiriama. Kitiems skiriama gliukokortikosteroidų (prednizolono po 0,5–1,0 mg/kg 6–12 mėn.), nors jų veiksmingumas gali būti įvairus (geriausias pradinėse ligos stadijose). Esant recidyviniam pneumotoraksui, gali būti atliekama pleurodezė ar pleurektomija, esant kvėpavimo nepakankamumui ir sunkiai plautinei hipertenzijai – plaučių transplantacija.

Prognozė. Ligos eiga gali būti įvairi. Retkarčiais įvyksta savaiminė ligos regresija. Blogesnė prognozė būna vaikų ir paauglių, taip pat asmenų, sergančių generalizuota (išskyrus kaulų) Langerhanso ląstelių histiocitoze. Maždaug 50 proc. ligonių ligos eiga palyginti nesunki, 30–40 proc. ligonių yra nuolatinių ligos simptomų, 10–20 proc. histiocitozės eiga sunki – atsinaujina pneumotoraksas, progresuoja kvėpavimo nepakankamumas. Teigiama, kad kol kas vidutinė ligonių, sergančių plaučių Langerhanso ląstelių histiocitoze, gyvenimo trukmė – apie 13 metų nuo diagnozės patvirtinimo. Būtinas ilgalaikis šių ligonių stebėjimas. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.