Progresuojantis supranuklearinis paralyžius (Steele-Richardson- Olszewski sindromas) (G 23.1)

Istoriniai faktai. J. C. Richardson 1950 m. atkreipė dėmesį į keistą sindromą. Jį 1963 m. išsamiai išanalizavo kartu su J. Steele ir J. Olszewski ir iškėlė medicininę idėją apie progresuojančio supranuklearinio paralyžiaus (PSP) klinikinį patologinį egzistavimą. 1972 m. J. Steele apžvelgė 73 atvejus, iš kurių 22 buvo ištirti po mirties.

Epidemiologija. 50–99 metų gyventojų sergamumo PSP vidurkis yra 5,3 naujų atvejų 100 000 gyventojų per metus, tačiau JAV diagnozuojama tik 1,39 atvejo 100 000 šio amžiaus gyventojų. Šis skirtumas aiškinamas tuo, kad daugiau negu pusei ligonių, sergančių PSP, nustatoma kita diagnozė, dažniausiai Parkinsono liga. Vyrai serga šiek tiek dažniau negu moterys. Paprastai liga prasideda šeštąjį–septintąjį gyvenimo dešimtmetį (nuo 45 iki 73 metų). Nenustatyta geografinių, profesinių ar kitokių ligos paplitimo skirtumų.

Etiopatogenezė. Kaip galimos ligos priežastys nebuvo patvirtinti nei toksiniai, nei encefalitiniai, nei rasiniai, nei geografiniai veiksniai. Dabartiniai etiopatogeneziniai tyrinėjimai, įvertinus klinikinių patologinių studijų duomenis, leidžia daryti prielaidą, kad PSP – tai sporadinė multisisteminė degeneracija, susijusi su pakitusio tau proteino filamentais, įsiterpiančiais į neuronus ir gliją. Tau geno mutacijų identifikacija, sergant panašiomis degeneracinėmis ligomis, pvz., frontotemporaline demencija su parkinsonizmu (17-osios chromosomos mutacija), stiprina argumentus apie tau proteino disfunkcijos reikšmę PSP patogenezei. Sergant PSP, mutacijų tau gene nenustatoma, todėl manoma, kad tai yra sporadinė taupatija. Esama nuomonių, kad PSP gali būti paveldimas, o šeiminių atvejų reta dėl neatpažintų ligos fenotipinių variacijų. Nepavyko bandymai ligą pernešti primatams įskiepijus pacientų šviežių smegenų audinių. Rūkymo įtakos kai kurioms neurodegeneracinėms ligoms tyrimas patvirtino, kad yra atvirkščias ryšys tarp rūkymo ir Parkinsono ligos, iš dalies tarp rūkymo ir multisisteminės atrofijos, o sergant PSP tokio ryšio nėra.

Patologija. Pomirtinis ištyrimas rodo abipusį neuronų netekimą (degeneraciją) ir gliozę pilkosios smegenų medžiagos, esančios aplink smegenų vandentiekį, keturkalnio viršutiniuose kalneliuose, pagumburio Luys branduolyje, raudonajame, dantytajame ir prieanginiuose branduoliuose, blyškiajame kamuolyje, šiek tiek mažiau akies judinamojo nervo branduolyje. Daugelio ligonių didžiųjų galvos smegenų pusrutulių ir smegenėlių žievė nepažeidžiama. Tačiau pastarųjų metų tyrimai rodo, kad PSP sergančių asmenų stiprios demencijos priežastis gali būti neurofibrilių patologija, atsiradusi pakitus tau proteino kaupimuisi žievės neuronuose ir glijoje. Pozitronų emisinės tomografijos (PET) tyrimo metu šiek tiek demenciškiems pacientams, sergantiems PSP, nustatyta sumažėjusi kraujotaka ir mažesnė deguonies utilizacija kaktinėse skiltyse bei labai sumažėjęs dopamino kiekis nigrostriatinėje sistemoje.

Klinika ir diagnostika. Klinikinė PSP ligos diagnozė nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, ligos anamneze ir klinikinio tyrimo duomenimis, o specifinių PSP žymenų nėra, todėl ligą nustatyti gali būti sunku. Tik neuropatologinis ištyrimas patvirtina PSP diagnozę. Ligai būdingi šie klinikiniai požymiai (galimi įvairūs deriniai):

• sutrikusi pusiausvyra, posturalinis nestabilumas ir nepaaiškinami (netikėti) kritimai;

• regos pokyčiai,sutrikę akių obuolių bei vokų judesiai vyraujant supranukleariniam vertikaliojo žvilgsnio paralyžiui;

• kalbos, tarties sutrikimai, disfagija ir kiti pseudobulbarinio paralyžiaus požymiai;

• asmenybės, suvokimo ir elgesio sutrikimai, dažnai ir ažituota depresija, susierzinimas;

• didesnis liemens (ne galūnių) rigidiškumas, dažna kaklo ekstenzija.

Pasireiškus pirmiesiems simptomams, atliekant neurologinį tyrimą šią ligą dažniausiai sunku įtarti. Tenka stebėti metus ir ilgiau, kol išryškėja būdingas sindromas, susidedantis iš: 1) supranuklearinės oftalmoplegijos; 2) pseudobulbarinio paralyžiaus; 3) ataksinės distonijos. Vienas pirmųjų ligos požymių – sakadinių akių judesių sulėtėjimas, paprastai ryškesnis žiūrint žemyn. Kartu dažnai sutrinka arba išnyksta greitasis optokinetinio nistagmo (fiziologinis refleksinis nistagmas, atsirandantis žiūrint į greitai prieš akis judančius objektus, pvz., žiūrint pro važiuojančio traukinio langą) komponentas. Progresuojant ligai vertikalieji akių obuolių judesiai visiškai išnyksta, kartu blogėja ir horizontalieji judesiai. Tačiau jei žvilgsnis fiksuojamas į nejudantį objektą ir sukiojama galva, akys juda laisvai – taip patvirtinamas supranuklearinis, o ne paralyžinis žvilgsnio sutrikimo pobūdis. Sutrikus akių vokų judesiams gali pasireikšti Bello fenomenas (refleksinis akių pasukimas į viršų užmerkiant akis). Akys nekonverguoja, vyzdžiai siauri. Ilgainiui akys fiksuojasi centre ir išnyksta okulocefaliniai ir vestibulookuliniai refleksai. Kartu su okulomotoriniais sutrikimais laipsniškai didėja labiau liemens ir kaklo (ne galūnių) rigidiškumas. Vėliau visiškai išnyksta kaklo judesiai ir pasireiškia kaklo ekstenzija, nors yra aprašyta ir kaklo fleksija. Pseudobulbarinio paralyžiaus požymiai be- veik visada yra ryškūs. Ligonio veidas pasi- daro lyg „kaukė“, kalba neaiški, burna atvira, pasunkėjęs rijimas, nulemtas spazminio ryklės raumenų silpnumo, labilios emocijos. Ligonis skundžiasi, kad dažnai virsta, susižaloja, tačiau, tiriant stovėseną ir eiseną, defektą patvirtinti sudėtinga, galūnių ataksijos nenustatoma. Galų gale pacientas tampa anartriškas, nejudrus ir bejėgis. Požievinio tipo demencija esti visada, nors gali būti nestipri, todėl sunkiai nustatoma. Likvoras paprastai būna nepakitęs. Galvos smegenų MRT ar KT atliekama norint įsitikinti, kad nėra multiinfarktinių pokyčių ar hidrocefalijos.

Diferencinė diagnostika. PSP nuo Parkinsono ligos atskirti nesudėtinga, jei išaiškinami ankstyvi (atsiradę per 3 pirmuosius ligos metus) požymiai: posturalinis (vertikaliosios padėties) nestabilumas ir nepaaiškinami kritimai. Tačiau tokių simptomų gali atsirasti ir ligoniams, sergantiems Parkinsono liga 9–12 metų ar ilgiau. Sudėtinga PSP ir Parkinsono ligą atskirti per pirmuosius dvejus metus, jeigu posturalinis nestabilumas ar oftalmoplegija dar neišryškėjo, o gydymas levodopos preparatais susilpnina parkinsoninius simptomus. Dėmesys atkreiptinas į tai, kad parkinsoniniai požymiai Parkinsono ligos pradžioje, skirtingai nuo PSP, yra asimetriški, kaip ir demencijos su Lewy kūneliais bei kortikobazinės ganglinės degeneracijos atveju. Kai yra kortikobazinė ganglinė degeneracija, be asimetrinio rigidiškumo, nekintančio gydant levodopa, nustatoma vienpusių požymių: 1) žieviniai jutimo sutrikimai; 2) ideomotorinė apraksija; 3) akių judesių sutrikimai; 4) distonija; 5) segmentinės mioklonijos. Ideomotorinė apraksija gali būti ir sergant PSP, tačiau ji esti abipusė ir neryški. Jeigu kartu su parkinsoniniais simptomais nustatoma smegenėlių pažeidimo simptomų ir autonominės nervų sistemos pažeidimo požymių (ortostatinė hipotenzija, šlapimo nelaikymas, impotencija), apsvarstytina multisisteminės atrofijos tikimybė. Pasireiškus kaktinės skilties pažeidimo simptomams, retkarčiais PSP supainiojamas su Pick’o ar Alzheimerio ligomis. Tačiau žievinė demencija, būtina šioms ligoms, PSP atveju reta (būdingesnė požievinė demencija). Demencijai su Lewy kūneliais, be parkinsonizmo, būdingos savaiminės haliucinacijos, žievinė demencija, ypač afazija. Kraujagyslinės kilmės parkinsonizmą padeda nustatyti neurovizualiniai tyrimai, rodantys dauginius smegenų kamieno ir pamato mazgų infarktus.

Gydymas. Efektyvaus šios ligos gydymo nėra. Mėginama gydyti levodopos preparatais ar jų deriniu su anticholinerginiais vaistais, tačiau efektas menkas ir trumpalaikis. Kartais dopamino agonistai ir amantadinas iš dalies sumažina rigidiškumą, tačiau kartu pasireiškia ir nepageidaujamas vaistų poveikis – ortostatinė hipotenzija, gastrointestininiai negalavimai, haliucinacijos ir kt. Pacientams, kuriems PSP diagnozė buvo patvirtinta autopsijos metu, be dopaminerginių vaistų, buvo skirta 5 hidroksitriptofano, metisergido, selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių, anticholinerginių preparatų, triciklių antidepresantų, tačiau laukiamo rezultato nebuvo gauta.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.