Skausminė diabetinė neuropatija (G 63.2*)

Apibrėžimas. Diabetinė polineuropatija – tai periferinės nervų sistemos liga, cukrinio diabeto ligoniams pasireiškianti sensomotorinės ir (ar) autonominės nervų sistemos sutrikimo simptomais, atmetus kitas galimas neuropatijos priežastis. Skausminė diabetinė neuropatija (SDN) – tai cukriniu diabetu ir diabetine polineuro- patija sergantiems asmenims diagnozuojamas lėtinis neuropatinis skausmas. 30–60 % pacientų, sergančių cukriniu diabetu, diagnozuojama diabetinė periferinė neuropatija. 10–20 % iš šių pacientų skundžiasi skausmu. SDN daro įtaką pacientų fizinei būklei ir gyvenimo kokybei. Progresuojant ligai blogėja pacientų gyvenimo kokybė ir mažiau užsiimama kasdiene veikla. 11 % sergančių diabetine neuropatija asmenų nurodo skausmą, kurį reikia specifiškai gydyti.

SDN diagnostika. Būtina nustatyti skausmo kilmę, įrodyti neuropatijos buvimą, įvertinti neuropatinio skausmo komponentus, bendrąjį sergamumą ir pagal tai parinkti tinkamą gydymą. Neaiškiais, komplikuotais atvejais tikslinga specialisto – endokrinologo, neurologo, angiochirurgo, traumatologo ir kt. – konsultacija. Jeigu klinikiniai simptomai ar ligos požymiai nebūdingi diabetinei neuropatijai ir (ar) SDN, atliekami neurofiziologiniai ar radiologiniai tyrimai SDN diagnozei patvirtinti. SDN būdingas neuropatinis skausmas diagnozuojamas pagal neurologijoje ir skausmo medicinoje įprastą metodiką ir eigą. SDN skausmas neretai būna stipriausias naktį, todėl tikslinga atskirai pasiteirauti apie skausmo intensyvumą būtent naktį. SDN skirtina nuo kitos kilmės polineuropatijų (alkoholinės, vit. B 12 deficitinės, lėtinės demielinizuojančios, sukeltos chemoterapijos, ŽIV ir kt.); vertebrogeninių radikulopatijų (stuburo kanalo stenozės, išvaržos, kompresinių slankstelių, dubens kaulų lūžių sukeltų šaknelinių skausmų); periferinių neuropatijų (canalis tarsalis sindromo, Morton’o neuromos); išeminės neuropatijos, sukeltos stambiųjų kraujagyslių stenozės (palpuoti a. dorsalis pedis ir (ar) a. tibialis posterior pulsą, įvertinti kulkšnies ar žasto sistolinio kraujo spaudimo indeksą); lokalaus mišraus (neuropatinio ir kito), trauminio, žaizdų, pėdų artrozių, esant padų nervų kompresijai, pėdos fascito ir kt. skausmo; artropatijų (čiurnos artrozės, Charcot sąnario).

SDN gydymas. Pagal EFNS rekomendacijas pirmasis SDN gydymo metodas – farmakoterapija. Vėliau visada skiriama efektyvi kineziterapija ir fizioterapija (TENS, magnetoterapija, jonoforezė ir kt.). Efektyvi dėmesio nukreipimo psichoterapija, refleksoterapija. Jei minėtos priemonės nepadeda, taikytinas atsarginis metodas – nugaros smegenų skausmo malšinamoji stimuliacija. Esama duomenų, kad skausmą gali padėti sumažinti n. peroneus communis ir n. tibialis dekompresija tuneliniuose kanaluose. Seniausiai (vartojami jau daugiau kaip 30 metų) SDN gydymui taikomi tricikliai antidepresantai: amitriptilinas, klomipraminas, dezipraminas, imipraminas. Serotonino- noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) – venlafaksinas, duloksetinas – yra nauja neuropatinio skausmo gydymo vaistų grupė. Gali būti skiriami noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (NaRI) – reboksetinas. Selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) ar mianserino poveikis kliniškai nereikšmingas. SDN gydomos vaistais nuo epilepsijos: karbamazepinu (600–1 600 mg/d.); okskarbazepinu (300–1 800 mg/d.); lamotriginu (25–400 mg/d.); topiramatu (100–400 mg/d.); gabapentinu (1 200–3 600 mg/d.); pregabalinu (150– 600 mg/d.). Gali būti skiriami opiatai: tramadolis (200– 400 mg/d.); oksikodonas (37–60 mg/d.; Lietuvoje neregistruotas). Alternatyvių preparatų efektyvumui įrodyti arba trūksta duomenų (memantinas, meksiletinas), arba jie mažai efektyvūs (pipiriniai pleistrai, dekstrometorfanas, levodopa, aspirinas, NVNU, klonidino pleistras). Apibendrinant turimus farmakoterapinio efektyvumo įrodymus, pirmiausia pasirenkami vaistai SDN gydyti yra tricikliai antidepresantai ir gabapentinas arba pregabalinas. SNRI (duloksetinas ir venlafaksinas) yra mažiau paveikūs, bet saugesni širdies ligomis sergantiems ligoniams, slopina depresiją, kuri esant lėtiniam neuropatiniam skausmui būna labai stipri. Opiatai ir lamotriginas pasirenkami paskiausiai.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.