Sporadinė Creutzfeldt-Jakob liga (A 81.0; F 02.1*)

Epidemiologija. Sergamumas sporadine Creutzfeldt-Jakob liga vienodas visame pasaulyje – maždaug 1 ligos atvejis milijonui gyventojų per metus. Nėra sezoninių ar regioninių sergamumo skirtumų, per pastaruosius dešimtmečius sergamumas nekinta. Atlikta nemažai tyrimų, ieškant ligos rizikos veiksnių. Tyrinėta dieta, kontakto su gyvūnais galimybės, profesiniai veiksniai. Nustatyta, kad nei smegenų valgymas, nei visą gyvenimą trukęs vegetarizmas nekeičia rizikos susirgti. Nerasta didesnės rizikos susirgti chirurgams, patologams, mėsininkams, virėjams. Nėra įrodymų, kad galimas transplacentinis užsikrėtimas. Šie epidemiologiniai duomenys neparemia nuomonės, kad sporadinė Creutzfeldt-Jakob liga gali būti užkrečiama.

Klinika. 80 % atvejų sporadinė Creutzfeldt-Jakob liga prasideda 50–70 metų. Pradinė ligos simptomatika įvairi: trečdalis ligonių skundžiasi nuovargiu, miego sutrikimais, sumažėjusiu apetitu. Kitam trečdaliui jau ligos pradžioje sutrinka atmintis, pakinta elgsena. Likusiems ligoniams liga prasideda neurologine židinine simptomatika: ataksija, afazija, regos sutrikimais, hemipareze, amiotrofija. Įtarti Creutzfeldt-Jakob ligą leidžia greitas ir nuolatinis pažintinių funkcijų blogėjimas ir mioklonijų, ypač startle myoclonus (kaip atsako į garsą ar prisilietimą), atsiradimas. Jei iš klinikinių simptomų vyrauja ataksija, choreoatetozė ar periferinio motorinio neurono pažeidimai, liga dažnai diagnozuojama pavėluotai. Pažinimo defektų (demencija) ir psichikos bei elgsenos sutrikimų pasireiškia 100 % ligonių, sergančių Creutzfeldt-Jakob liga. Kiti simptomai pasitaiko ne visada: mioklonijos 80 %, piramidinių laidų pažeidimo simptomai 50 %, smegenėlių pažeidimas 50 %, ekstrapiramidinės sistemos pažeidimas 50 %, žieviniai regos sutrikimai – 20 % atvejų, periferinio motorinio neurono pažeidimas mažiau kaip 20 %, vestibulinis sindromas mažiau kaip 20 %, traukuliai mažiau kaip 20 %, jutimų sutrikimai mažiau kaip 20 %, autonominiai (vegetaciniai) sutrikimai – mažiau kaip 20 % atvejų. Vėlyvai ligos stadijai būdingas akinetinis mutizmas, sumažėja netgi mioklonijų.

Diagnostika. Laboratoriniai kraujo tyrimai nerodo uždegimo požymių, nerandama ligą sukeliantį veiksnį neutralizuojančių antikūnų. Smegenų skysčio spaudimas normalus, ląstelių ir imunoglobulinų nepadaugėję, baltymo kiekis smegenų skystyje normalus arba kiek padidėjęs. Smegenų skystyje nustatomas padidėjęs baltymo 14-3-3 kiekis. Tačiau šio baltymo kiekio padidėjimas nėra specifiškas priono ligoms. Šio baltymo kiekis smegenų skystyje gali būti padidėjęs sergant virusiniu encefalitu arba pirmą mėnesį, persirgus ūmiu smegenų kraujotakos sutrikimu. Neseniai pasirodė pranešimų, kad daliai ligonių, sergančių CJL, būna padidėjusi vėžio žymens neuronams specifinės enolazės (NSE) koncentracija. Ligos pradžioje elektroencefalograma (EEG) gali būti normali arba matyti nespecifinis ritmo sulėtėjimas. Vėlesnėse ligos stadijose EEG nustatomi periodiniai, bifaziniai ar trifaziniai, sinchroniniai aštrių bangų kompleksai, esant lėtam baziniam ritmui. Šie būdingi ligai kompleksai nyksta terminalinėse ligos stadijose, nykstant mioklonijoms. Kompiuteriniais smegenų vizualizacijos metodais ankstyvose ligos stadijose stipresnių pokyčių nenustatoma. Ligai progresuojant, kompiuterinė tomografija (KT) rodo progresuojančią generalizuotą smegenų atrofiją. Tiriant magnetinio rezonanso tomografija (MRT) T2 režimu, galima matyti hiperintensines zonas abipus pamato mazgų srityje (ypač nucleus caudatus ir putamen). Atliekant MRT difuzijos režimu dažnai matomos hiperintensinės zonos ne tik pamato mazguose, bet ir didžiųjų smegenų pusrutulių žievėje. Jei ligos šeiminė anamnezė teigiama, PRNP geno sekvenavimas, atliktas naudojant leukocitų DNR, gali padėti nustatyti patogenines šio geno mutacijas. Diagnostikos „aukso standartas“ – imunohistocheminis smegenų audinio tyrimas. Pagrindiniai patomorfologiniai radiniai yra spongiforminiai pokyčiai, lydimi neuronų degeneracijos ir gliozės. Sergant sporadine Creutzfeldt-Jakob liga, amiloidinių plokštelių randama 10 % atvejų. O štai sergant kuru, kai kuriomis šeiminėmis spongiforminėmis encefalopatijomis ir naujuoju Creutzfeldt-Jakob ligos variantu, amiloidinių plokštelių aptinkama daug dažniau. Tipiniai neuropatologiniai pokyčiai ir proteazėms atsparaus PrP baltymo sankaupos, nustatant „Western blot“ metodu, leidžia patvirtinti tikros sporadinės CJL diagnozę.

Diferencinė diagnostika. Greitai progresuojanti demencija su mioklonijomis ir kita neurologine židinine simptomatika leidžia spėti, kad ligonis serga Creutzfeldt-Jakob liga, bet būtina ištirti smegenų skystį, kad būtų galima atmesti tretinį sifilį, AIDS, grybelines CNS infekcijas ar poūmį sklerozuojantį panencefalitą. Taip pat reikia įsitikinti, kad neapsinuodyta bismutu, bromidais, ličiu. Sergant Creutzfeldt -Jakob liga, priešingai nei sergant toksinėms ar metabolinėmis ligomis, mioklonijos retai pasireiškia ligos pradžioje, o traukuliai, jei jų iš viso yra, būdingesni vėlyvai ligos stadijai. Be to, įsitinama, kad nėra sisteminio vaskulito ar tūrinio proceso galvos smegenyse. Alzheimerio ligos šeiminiai ar ankstyvos pradžios atvejai su mioklonijomis – viena iš sunkiausių diferencinės diagnostikos problemų.

Gydymas. Šiuo metu nėra nė vienos iš priono ligų patvirtinto efektyvaus gydymo. Tačiau keli preparatai sporadinei Creutzfeldt-Jakob ligai gydyti yra pradėti tirti.

Prognozė. Vidutinė sporadinės Creutzfeldt -Jakob ligos trukmė – 5–8 mėnesiai. 80 % ligo- nių, sergančių šia liga, miršta per vienus metus. Mirštama paprastai nuo kvėpavimo sistemos komplikacijų.

Užkrečiamumas. Asmenims, slaugantiems ligonį, sergantį Creutzfeldt-Jakob liga, bei jį gydantiems medikams ypač aktualus tikimybės užsikrėsti klausimas. Eksperimentiniai tyrimai patvirtina galimybę perduoti infekciją per smegenų homogenatus ir akies audinius. Naudojant plaučių, kepenų, inkstų, blužnies, limfmazgių preparatus bei smegenų skystį, primatams infekcija perduodama mažiau nei 50 %. Dar neseniai manyta, kad primatų, taip pat ir žmonių, neįmanoma užkrėsti per jokį organizmo skystį, išskyrus smegenų. Tačiau 2004 m. paskelbtoje publikacijoje buvo pateikta įrodymų, kad nvCJL (ne sporadinė) gali būti perduota perpylus kraujo. Slaugant ligonį, sergantį Creutzfeldt-Jakob liga, būtina imtis bendrųjų atsargumo priemonių, tačiau nereikalingos kaukės ar speciali apranga. Juosmeninę punkciją reikia atlikti atsargiai, naudojant dvigubas gumines pirštines ir apsauginius akinius, o paimtas smegenų skystis vertintinas kaip užkrečiama medžiaga. Atliekant biopsijas ir autopsijas, būtinos panašios atsargumo priemonės. Dirbant su ligonio audiniais, būtinos guminės pirštinės, vienkartinės prijuostės, apsauginės akių ir burnos priemonės. Archyviniai formalinu fiksuoti ligonio audinių preparatai parafine, laikomi kambario temperatūroje, gali būti užkrečiami daugelį metų.

Jatrogeninė Creutzfeldt- Jakob liga

Apibūdinimas. Pirmas spėjamas chirurginio užkrėtimo atvejis aprašytas 1974 metais, kai, praėjus 18 mėnesių po ragenos transplantacijos, išsivystė greitai progresuojanti Creutzfeldt-Jakob liga. Donoras buvo miręs nuo nediagnozuotos Creutzfeldt- Jakob ligos. Per pastaruosius 15 metų daugiau kaip 80 Creutzfeldt-Jakob ligos atvejų išsivystė laikotarpiu nuo 16 mėnesių iki 17 metų po neurochirurginių operacijų, kurių metu buvo persodinta žmogaus kietojo smegenų dangalo lopų. Du jatrogeninės Creutzfeldt-Jakob ligos atvejai užfiksuoti ligoniams, kuriems buvo atlikta ekstraneuralinė liofilizuoto lavoninio kietojo smegenų dangalo inokuliacija, siekiant embolizuoti interkostalines arterijas vienam ligoniui ir gydyti nazofaringinę angiofibromą kitam. Aprašyta, kad Creutzfeldt-Jakob liga išsivystė dviem jauniems ligoniams, kuriems ši liga pasireiškė praėjus 16 ir 20 mėnesių po to, kai jiems buvo atlikta epilepsinių židinių ekscizijos operacija. Abiejų chirurginių operacijų metu buvo atliekamas stereotaksinis tyrimas sidabriniais elektrodais, kurie prieš tai buvo implantuoti ligoniui, sergančiam Creutzfeldt -Jakob liga. Visų užkrėtimų per neurochirurgines operacijas priežastis buvo nepakankamai sterilizuoti (nesunaikinti prionai) chirurginiai instrumentai. Kitas jatrogeninio užkrėtimo kelias buvo hipofizės hormonų naudojimas. 1985 m. Creutzfeldt-Jakob liga išsivystė keturiems ligoniams, gydytiems žmogaus augimo hormonu. Žmogaus lavoninio augimo hormono paprastai jau nebūdavo skiriama 4–15 metų prieš susergant jatrogenine Creutzfeldt-Jakob liga. Lavoninis žmogaus augimo hormonas rinkoje buvo pakeistas rekombinantiniu, tačiau pasaulyje aprašyta daugiau kaip 100 jatrogeninės Creutzfeldt -Jakob ligos atvejų, susijusių su augimo ar gonadotropinio hormono skyrimu. Visi ligoniai susirgo iki 40 metų. Aprašytų atvejų vidutinis inkubacijos periodas skirtingose šalyse buvo nuo 8 iki 18 metų. Visais aprašytais jatrogeninės Creutzfeldt-Jakob ligos atvejais, susijusiais su vartojamu augimo hormonu, ligos simptomatika prasidėjo nuo smegenėlių ataksijos ir judesių sutrikimų, o demencija vystydavosi vėlyvose ligos stadijose. Patologiniai pokyčiai priminė kuru. Tai leidžia spėti, kad amžius, kai užsikrečiama, arba užsikrėtimo būdas turi įtakos klinikiniams ir patologiniams ligos požymiams.

Šeiminė Creutzfeldt- Jakob liga

Etiologija. Apie 15 % asmenų, sergančių Creutzfeldt-Jakob liga, turi šeiminę anamnezę, rodančią autosominį dominantinį ligos paveldėjimo pobūdį. Šiems ligoniams randamos priono proteino geno (PRNP), esančio 20-osios chromosomos trumpajame petyje, taškinės mutacijos – delecijos ar insercijos. Žinomos kelios dešimtys šio geno taškinių mutacijų, sukeliančių įvairius spongiforminės encefalopatijos variantus. Dažniausiai Creutzfeldt-Jakob ligai būdingus klinikinius ir patologinius pokyčius sukelia mutacija 200-jame kodone.

Diagnostika. Šeiminė Creutzfeldt-Jakob liga prasideda anksčiau nei sporadinė, bet progresuoja lėčiau. Sergant šeiminiu ligos variantu, tipiški EEG pokyčiai būna retai, 50 % atvejų nerandama baltymo 14-3-3 smegenų skystyje. Atskiri genetiniai variantai pasižymi skirtinga vyraujančia patologinio proceso lokalizacija ir skiriasi amiloidinių plokštelių pasitaikymo dažniu.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.