Stuburo epiduritas (G 06.1)

Apibrėžimas. Pūlių sankaupa stuburo kanale virš kietojo smegenų dangalo. Sin.: epidurinis abscesas, empiema.

Epidemiologija.  Stuburo epiduritas diagnozuojamas 0,2–2 : 10 000 hospitalizuotų ligonių ir tampa vis dažnesnė patologija. Vyrai serga šiek tiek dažniau negu moterys, vidutinis amžius – per 50 metų, bet liga gali prasidėti bet kurio amžiaus. Pūlių gali susikaupti bet kurioje stuburo kanalo dalyje, dažniausiai juosmeniniuose (40 %) ir kiek rečiau kakliniuose (25 %) segmentuose. Pagal santykį su nugaros smegenimis stuburo kanalo epiduritas gali būti priekinis (30 %), užpakalinis (60 %) arba mišrios padėties (10 %).

Klasifikacija. 

Pagal kilmę stuburo kanalo epiduritas gali būti: • kontaktinis–šalia pirminio uždegiminio židinio (dažniau priekinis);
• metastazinis (hematogeninis) – išplitęs iš kitų organų ar sistemų.

Etiologija ir patogenezė.  Kontaktinio epidurito atveju sukėlėjas į stuburo kanalą patenka tiesiogiai iš pirminio židinio (stuburo slankstelių osteomielito, discito). Pūlių paprastai kaupiasi į priekį nuo nugaros smegenų, ligos eiga dažniau poūmė ar lėtinė. Kontaktinio epidurito priežastis gali būti infekcija po juosmeninių punkcijų, operacinės komplikacijos ar atvira stuburo ir nugaros smegenų trauma. Metastazinis epiduritas išsivysto, kai infekcija patenka krauju iš pirminio uždegiminio židinio (odos ir poodžio pūlinio, bet kurio vidaus organo uždegimo, lydimo bakteriemijos). Jis sudaro daugiau nei 50 % visų stuburo epiduritų ir dažniau būna dorsaliau nugaros smegenų, išplinta plačiau nei kontaktinis. Krauju infekcija gali plisti ir dėl ilgalaikės intraveninės infuzijos, šiuo atveju dažniausiai pasitaiko kaklinės stuburo dalies pūlinys. 12–50 % stuburo epidurito atvejų etiologija neišaiškinama. Šią ligą prasidėti skatina cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas, imunosupresija, alkoholizmas, bendras išsekimas, intraveninių narkotikų vartojimas. Tiriant stuburo epidurito sukėlėjus, nustatyta, kad per 50 % atvejų sukėlėjas būna S. aureus, kitais atvejais – įvairūs aerobiniai ir anaerobiniai streptokokai, gramneigiamos lazdelės, apie 10 % – mišri flora, apie 5–8 % – anaerobinė flora. Lėtinės eigos atvejais vyrauja tuberkuliozės mikobakterijos, sukeliančios apie 20–25 % visų stuburo epiduritų. Apie 5 % atvejų sukėlėjas nenustatomas. Pastaruoju metu labai padidėjo epiduritų, sukeltų meticilinui atsparių S. aureus (MRSA) štamų, ypač po stuburo operacijų, naudojant implantus. Infekcijai patekus į epidurinį tarpą, kaupiasi eksudatas ir formuojasi granuliacinis audinys. Papildomi tūriai sukelia masės efektą ir mechaniškai lokaliai spaudžia nugaros smegenis. Nugaros smegenų kompresija ypač akivaizdi, kai vystosi slankstelių bei diskų destrukcija, kolapsas ir stuburo ašies deformacija. Antra ne mažiau svarbi, o gal ir svarbesnė neurologinio progresavimo priežastis – antrinis vaskulitas bei tromboflebitas, sutrikdantis nugaros smegenų kraujotaką ir sukeliantis išemiją. Nugaros smegenų išemija ir nekrozė yra nuolatinių (neregresuojančių) neurologinių sutrikimų priežastis.

Klinika.  Pradiniai ligos simptomai yra lokalus nugaros skausmas ir karščiavimas (≥ 38 °C) su intoksikacijos požymiais, neretai sepsinė būsena. Ligai būdinga 4 fazių eiga: 1 – lokalus skausmas, 2 – radikulitas ir parestezijos, 3 – raumenų silpnumas, jutimo sutrikimai ir sfinkterių disfunkcija, 4 – paralyžius. Skausmo lokalizacija gana tiksliai atitinka proceso lygį, dažnai būna labai įsitempę paravertebraliniai raumenys, riboti judesiai ir jautrumas perkutuojant. Ligai progresuojant iš pradžių atsiranda šaknelinių simptomų (vidutiniškai po 3 d.), po 1–3 d. ima varginti galūnių silpnumas ir sutrinka dubens organų funkcijos, dar po 1–2 parų dažniausiai išsivysto visiškas galūnių paralyžius. Neretai pacientai tampa vangūs, vystosi labai diagnostiką apsunkinanti encefalopatija, kartais ypač stipri. Pagal klinikinę eigą skiriama: ūminis epiduritas (iki 2 savaičių nuo ligos pradžios) ir lėtinis epiduritas (lėtai progresuojantis ilgiau kaip 2 savaites). Esant ūminiam epiduritui, stuburo kanale būna susikaupę šviežių pūlių ir neretai ūmaus sepsio klinika. Jei epiduritas lėtinis – klinika ne tokia ryški, stuburo kanale dažniau aptinkama granuliacinio audinio sankaupa.

Diagnostika.  Bendras kraujo tyrimas nėra specifinis tyrimo metodas. Nustatoma uždegimui būdingų požymių: didelė leukocitozė (nedidelė esant lėtiniam epiduritui), kraujo formulės nuokrypis į dešinę, dažnai labai padidėjęs ENG ir CRB. Spondilogramos menkai informatyvios. Destrukcinių kaulų ir tarpslankstelinių diskų pokyčių, atsirandančių po 4–6 sav. nuo ligos pradžios, dažniausiai nustatoma sergant lėtiniu epiduritu. Informatyviausias diagnostikos metodas – nugaros smegenų MRT (informatyvumas būna didesnis kaip 90 %). Nustatomi nugaros smegenų dislokacijos požymiai, pūlinio vieta ir matmenys, destrukciniai ir (ar) uždegiminiai kaulų pažeidimai, išplitimas į paraspinalinius audinius. Jei MRT atlikti nėra galimybių, kompiuterinė tomografija su mielografija ar tik mielografija neretai leidžia nustatyti stuburo kanalo užsipildymo defektą, kartais nugaros smegenų dislokacijos laipsnį. Atliekant tyrimą, yra pavojus sukėlėjui patekti į subdurinį tarpą! Nugaros smegenų KT specifiškumas yra mažesnis nei MRT, o jautrumas atliekant KT po mielografijos gerokai padidėja. Kompiuterinė tomografija taip pat labai geras osteomielitų ir paravertebralinių abscesų diagnostikos metodas.

Gydymas.  Stuburo epidurito gydymas kompleksinis: antimikrobinis ir dažnai chirurginis. Antibiotikais gydoma dažniausiai ilgai ir todėl labai svarbu nustatyti sukėlėją bei taikyti specifinį antibiotiką, o ne jų derinius. Jei įmanoma, rekomenduojama nepradėti antimikrobinės terapijos, kol nėra paimti visi įmanomi pasėliai. Jei sukėlėjas lieka nežinomas, empiriškai skiriama intraveninių antibiotikų, veikiančių stafilokokus, gramneigiamą florą ir anaerobus (dažniausiai taikomas derinys – vankomicinas, III kartos cefalosporinas ir metronidazolis). Rekomenduojama intraveninių antibiotikų trukmė 4–6 savaitės, o esant slankstelio osteomielitui – pratęsti iki 8 sav. Kartais dar kelis mėnesius papildomai taikoma ir geriamųjų antibiotikų terapija. Jei stuburo osteomielitas yra apėmęs kelis slankstelius, matoma akivaizdi slankstelio destrukcija ir gresianti stuburo deformacija, papildomai taikoma išorinė stuburo imobilizacija. Chirurginio gydymo tikslas – nervinių elementų dekompresija, negyvų audinių pašalinimas, nestabilaus stuburo stabilizacija bei sukėlėjo nustatymas, paėmus pūlių pasėliui. Esant užpakaliniam epiduritui, dažniausiai atliekama laminektomija virš židinio, šalinant pūlius ir granuliacinį audinį, tačiau nepažeidžiant kietojo smegenų dangalo. Kai epidurito priežastis yra spondiliodiscitas, kartu šalinamas ir infekcijos šaltinis (dažniausiai slankstelio kūnas, diskas), užbaigiant operaciją stuburo stabilizacija. Fiksacinės stuburo operacijos pastaraisiais metais vis dažnesnės, jų apimtis bei metodika priklauso nuo kaulo pažeidimo išplitimo ir lokalizacijos, o vėlyvieji rezultatai dažnai geresni, nei atliekant operaciją be fiksacijos. Izoliuoto (be epidurinio absceso) slankstelių osteomielito atveju chirurginis gydymas taikomas retai. Operacijos indikacijos: didelės stuburo destrukcijos ir deformacijos, lydimos nugaros smegenų kompresijos; intensyvia konservatyvia terapija neišgydomas kaulo pūlinys, lydimas sepsinės būklės ir stiprių skausmų. Jei pūlinių yra kaklinėje dalyje, operuojama, tačiau jei pūlinių esama juosmeninėje dalyje, ypač žemiau nugaros smegenų kūgio, operacijos neprireikia. Pastaruoju metu stuburo epiduritai vis dažniau gydomi konservatyviai, ypač jei pavyksta anksti skirti specifinę antimikrobinę terapiją. Nechirurginiai gydymo metodai taikomi šiais atvejais: 1) nesant neurologinių defektų (ar jie minimalūs); 2) jei operacijos keliama rizika yra labai didelė (bloga terapinė būklė, labai išplitęs pūlingas procesas, prognozuojama bloga išeitis), 3) konstatavus paraplegiją, trunkančią ilgiau kaip 48 val.

Baigtis. Skyrus tinkamą gydymą ir tobulinant metodikas, mirštamumas sumažėjo nuo 35 % iki maždaug 15 %. Nepalanki baigtis dažnesnė senyviems žmonėms ir esant didelių neurologinių simptomų. Visiškai pasveiksta tik apie 45 % ligonių, apie 45 % pacientų lieka tam tikrų neurologinių defektų, o apie 15 % – stiprus ar visiškas galūnių paralyžius bei akivaizdus neįgalumas. Pastebėta, kad prognozė blogesnė,kai liga vystosi labai greitai. Svarbiausi mirštamumą ir neįgalumą mažinantys veiksniai – ankstyva diagnostika bei tinkamas gydymas iki neurologinių simptomų atsiradimo.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.