Kaklo radikulopatija (G 55.1*–G 55.3*; M 50.1; G 54.2, M 47.2)

Epidemiologija. Literatūros duomenimis, sergamumas kaklo radikulopatija yra 3,3 : 1 000 gyventojų, sergamumas – 2,1 : 1 000 per metus. Nors ši liga labai paplitusi, tikslus kaklo radikulopatijos diagnostikos ir gydymo algoritmas dar nesukurtas.

Etiologija ir patogenezė. Toliau pateikiami žinomi ligos atsiradimo mechanizmai.

• Kompresinis, kai nugaros smegenų šaknelės funkcija sutrinka tiesiogiai ją perspaudžiant tarpslankstelinės kremzlės išvarža, osteofitu, sukietėjusiu geltonuoju raiščiu. Šonine ar šonine-užpakaline kryptimi prasiveržęs minkštasis branduolys prispaudžia nugaros smegenų šaknelę (-es) tarpslankstelinėje angoje. Kai minkštasis branduolys yra prasiveržęs užpakaline kryptimi, galima tiesioginė nugaros smegenų kompresija.
• Disfiksacinis, kai nugaros smegenų šaknelės funkcija sutrinka, esant stuburo judesio segmento nestabilumui (dažniausiai esant diskozei). Poveikis gali būti tiesioginis ar netiesioginis, t. y. refleksinis (dėl sinuvertebralinio nervo struktūrų sudirgimo).
• Išeminis, kai nugaros smegenų šaknelės funkciją sutrikdo kraujotakos sutrikimas (išemija ar veninė stazė). Poveikis gali būti tiesioginis ar netiesioginis, t. y. refleksinis (dėl sinuvertebralinio nervo struktūrų iritacijos).
• Aseptinis-uždegiminis (dar vadinamas cheminiu uždegimu), kai nugaros smegenų šaknelės funkcija sutrinka, vykstant aseptiniam-uždegiminiam procesui, paprastai tarpslankstelinės kremzlės išvaržai iškritus į nugaros smegenų kanalą. Pastarasis mechanizmas asocijuojasi su imunochemine patogeneze. Nustatyta, kad citokinai, ypač tumoro nekrozės faktorius (TNF) palaiko šaknelių, nugarinio mazgo ir nugarinio nervo uždegimą.

Klinika. Nugaros smegenų šaknelės pažeidimo klinika labai priklauso nuo pažeidimo mechanizmo. Pagrindiniai radikulopatijos klinikiniai simptomai: a) subjektyvūs: skausmas, nejautra, sumažėjusi galūnės jėga; b) objektyvūs neurologiniai dermatomo, sklerotomo, miotomo simptomai. Radikulopatija gali progresuoti per dvi klinikines stadijas: a) iritacijos stadiją; b) pažeidimo stadiją. Iritacijos stadijai būdingesni nocicepcinio nervo skausmo požymiai (gilus, blogai lokalizuojamas, tačiau arti dermatomo ribų), neretai skiriama, ar skausmas yra atspindžio, ar iradiacinis (netikrasis šaknelinis ar šaknelinis). Prieš dvejus metus vokiečių mokslininkų tyrimų publikuotais duomenimis, subtilių jutimo sutrikimų būna ir esant atspindžio skausmui. Todėl tiksliai apibrėžti šių stadijų neįmanoma, net modernių tyrimų duomenimis. Liga gali prasidėti ir tęstis viena ar kita stadija. Šaknelinio skausmo (radikulalgijos) ir radikulopatijos skiriamasis bruožas – neurologiniai iškritimo simptomai. Radikulopatiją lydintis šaknelinis skausmas turi tam tikrų ypatumų. Jis gali būti paviršinis ir gilusis. Paviršinis skausmas jaučiamas pažeistos nugaros smegenų šaknelės dermatome, gilusis – sklerotome. Paviršinis skausmas būna apibrėžto odos ploto, kaip „juosta“, atitinkanti dermatomą, kartu būna parestezija („lyg badymas adatėlėmis“, „lyg skruzdžių bėgiojimas“). Skausmas vyrauja, kai yra šaknelės iritacijos stadija, jutimų sferos sutrikimo simptomai – kai šaknelės pažeidimo stadija. Lėtinėje ligos stadijoje skausmo mechanizmai gali tapti sudėtingesni, todėl padidėja pacientų išsakomų skausmo požymių įvairovė. Esant radikulopatijai, sumažėjusi jėga rodo esant nugaros smegenų šaknelių motorinių skaidulų pažeidimą. Sumažėjusios jėgos lokalizacija ir laipsnis priklauso nuo pažeidimo aukščio. Nustatoma raumenų hipotrofija, atonija, susilpnėję ar išnykę gilieji pažeisto miotomo refleksai. Svarbus ir Spurling testas (peties srities ar rankos skausmas lenkiant kaklą į skausmo pusę). Jis, esant kaklo radikulopatijai, buvo vertintas ENMG tyrimu (255 atvejai) ir nustatyta, kad jis jautrus 30 % atvejų, o specifiškas – net 93 % atvejų, todėl tinka diagnozei patvirtinti. Ties viršutiniais kaklo judesio segmentais (C0–C1, C1–C2) radikulopatija nustatoma ypač retai, būna tik iritacijos stadija. Ties viduriniais kaklo judesio segmentais (C2–C3, C3– C4, C4–C5) radikulopatija pasitaiko dažniau, bet dažniausiai – ties apatiniais kaklo judesio segmentais (C5–C6, C6–C7, C7–Th1), tuomet dažnesnė pažeidimo stadija. Kai yra C1 radikulopatija, sukelta slankstelinės arterijos apkalkėjimo, kraniovertebralinių anomalijų (Kimerli anomalija), vyraujantys klinikiniai simptomai yra pakaušinės ir momeninės srities, C1 dermatomo skausmas, gilios parestezijos, odos nejautra (C1 dermatomo lokalizacija apibūdinama skirtingai – kartais šio dermatomo nebūna). C2 radikulopatijos, dažniausiai nulemtos geltonojo raiščio hipertrofijos, pagrindiniai klinikiniai simptomai yra pakaušinės ir momeninės srities, C2 dermatomo, kuris yra lateraliau nuo C1, skausmas, parestezijos odos nejautra. C3 radikulopatija, kaip ir visos kitos žemiau esančios kaklo radikulopatijos, pasireiškia dėl įvairių stuburo osteochondrozės išraiškų. Jos pagrindiniai klinikiniai simptomai yra skausmas, parestezijos, liežuvio paburkimo jausmas. Nustatoma ploto už ausies, C3 dermatomo, odos nejautra, gali pasireikšti liežuvio atrofija, tuomet būtina įsitikinti, kad nėra kitos poliežuvinio nervo pažeidimo etiologijos. C4 radikulopatijos pagrindiniai klinikiniai simptomai yra srities virš raktikaulio, širdies ploto skausmas, parestezijos, žagsulys, „kąsnio“ jausmas gerklėje; C4 dermatomo (antpečių) – jutimų sutrikimas, hipestezija ir užpakalinės kaklo grupės raumenų atrofija, trapecinio, mentę keliančio raumens sutrikę judesiai. C5 radikulopatijos pagrindiniai klinikiniai simptomai yra skausmas, parestezijos, odos nejautra, plintantys iš kaklo į priekinį išorinį žasto paviršių, sumažėjusi deltinio, trapecinio, viršketerinio ir poketerinio raumenų jėga, hipotrofija (išaiškinama pasukus į išorę žastus). Nustatoma C5 dermatomo paviršinio jutimo hipestezija (priekinio šoninio žasto paviršiaus), C5 sklerotomo (mentės įpjovos ir keteros, priekinio išorinio peties sąnario paviršiaus, priekinio vidinio žasto paviršiaus) sutrikęs gilusis jutimas. C6 radikulopatijos (40 % kaklo lygyje) pagrindiniai klinikiniai simptomai yra skausmas, parestezijos, odos nejautra, plintantys iš kaklo į viršutinę mentės sritį, užpakalinį išorinį žasto paviršių, stipininį dilbio paviršių iki nykščio, sumažėjusi dilbio lenkiamųjų, dvigalvio ir žasto stipininio raumenų jėga, hipotrofija. Nustatoma C6 dermatomo (išorinio priekinio rankos paviršiaus iki nykščio) paviršinio jutimo hipestezija. C6 sklerotomo (poketerinės mentės duobės, apatinės mentės keteros dalies, viršutinio išorinio peties sąnario paviršiaus, pirmojo riešo kaulo, nykščio falangos, priekinio žastikaulio paviršiaus) sutrikęs gilusis jutimas. Susilpnėja ar išnyksta dvigalvio raumens refleksas. C7 radikulopatijos (50 % kaklo lygyje) pagrindiniai klinikiniai simptomai yra skausmas, parestezijos, odos nejautra, plintantys iš kaklo ir mentės užpakaliniu žasto, dilbio paviršiais iki II ir III pirštų, sumažėjusi dilbio tiesiamųjų, trigalvio raumenų jėga, hipotrofija. Nustatoma C7 dermatomo (užpakalinio rankos paviršiaus iki II–III pirštų) paviršinio jutimo hipestezija. C7 sklerotomo (centrinės mentės srities, užpakalinio apatinio peties sąnario paviršiaus, užpakalinio išorinio žastikaulio paviršiaus, vidinio stipinkaulio paviršiaus, išorinio alkūnkaulio paviršiaus, II ir III riešo kaulų, II ir III pirštų falangų) sutrikęs gilusis jutimas. Susilpnėja ar išnyksta trigalvio raumens refleksas. C8 radikulopatijos pagrindiniai klinikiniai simptomai yra skausmas, parestezijos, odos nejautra, plintantys iš kaklo ir mentės užpakaliniu vidiniu žasto, alkūniniu dilbio paviršiais iki mažojo piršto, sumažėjusi pirštų lenkiamųjų ir tiesiamųjų, mažojo piršto pakylos raumenų jėga, hipotrofija. Nustatoma C8 dermatomo (užpakalinio vidinio rankos paviršiaus iki V piršto) paviršinio jutimo hipestezija. C8 sklerotomo (apatinio mentės trečdalio, apatinio peties sąnario paviršiaus, vidinio žasto, dilbio paviršių, IV ir V pirštų falangų) sutrikęs gilusis jutimas. Dažnai būna pažeidimo pusės vegetacinių sutrikimų: Horner’io sindromas, odos pokyčiai (cianozė, prakaitavimas). Esant C5, C6, C7, C8 radikulopatijoms galimas nervų kamieno tempimo simptomas. Ištiestą per alkūnę ranką atitraukiant, sukant į išorę, ypač sukant gulinčio paciento kaklą į priešingą pusę, galima sukelti dermatominį skausmą, taip pat pastebėti šių rankos ir kaklo judesių ribotumą.

Eiga. Ūminė kaklo radikulopatija, sukelta tarpslankstelinio disko išvaržos kaklo srityje, pasitaiko daug rečiau, palyginti su juosmenine stuburo sritimi. Vyresniems žmonėms ūminės radikulopatijos dažniausia priežastis – cervikalinė spondiliozė, jauniems – trauma. Skausmas būna stiprus, nepakeliamas ir plačiai išplitęs į petį, mentės sritį, ranką, krūtinę, gali būti jaučiamas atskirų raumenų skausmas. Kartu su skausmu esančios parestezijos yra labai svarbus simptomas, leidžiantis nustatyti pažeistą šaknelę ir kartu topinę pažeidimo diagnozę. Motoriniai simptomai esant ūminei radikulopatijai paprastai nebūna stiprūs. Visuomet stiprūs vertebraliniai simptomai: labai riboti ar visiškai fiksuoti kaklo judesiai, antalginė kaklinė skoliozė, kifozė. Poūmė kaklo radikulopatija dažnesnė. Simptomai ryškėja pamažu ir progresuoja kelias dienas ar net savaites. Kaklo skausmas ir judesių ribotumas daug mažesni negu esant ūminei eigai, kartais kaklo visai neskauda. Dažniau skauda rankos distalinę dalį, t. y. pažeistą dermatomą ar sklerotomą. Ten pat būna ir parestezijos bei jutimo sutrikimų. Paprastai nustatoma ir motorinių distalinės rankos dalies (plaštakos, pirštų) pažeidimo simptomų. Kai ligos eiga lėtinė, esant didelių degeneracinių stuburo pokyčių, paprastai „paleidžiamas“ nugaros smegenų kompresinis-išeminis mechanizmas. Todėl šiai būklei apibūdinti tikslesnis būtų klinikinis terminas „kaklo radikulomielopatija“. Skausmas nestiprus, vyrauja rankų ir nugaros parestezijos, esama motorinių pažeidimo simptomų. Dažniausiai abipusiai pažeidžiamos C6 ir C7 šaknelės. Kartu esant mieloišemijai (a. spinalis anterior nepakankamumui), sutrinka nugaros smegenų priekinės dalies funkcija, žemiau pažeidimo vietos atsiranda piramidinio laido pažeidimo simptomų: sustiprėję refleksai ir distalinių rankų, kojų dalių parezė ar nuovargis fizinės veiklos metu. Diagnozė patikslinama MRT tyrimu, tada numatoma gydymo taktika.

Gydymas. Pagrindinė kaklo radikulopatijos gydymo taktika – konservatyvios priemonės. Iritacijos stadijoje skiriama analgetikų, kaklo imobilizacija apykakle. Skausmą malšinti paprastai pradedama nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), skiriamos vidutinės jų gydomosios dozės (pvz., ibuprofeno 600 mg 3 kartus per parą). Gydymas kontroliuojamas, vertinant skausmo stiprumo (SAS skalė) ir kaklo judesių apribojimo dinamiką, taip pat neurologinius pažeidimo simptomus. Jei skausmas labai stiprus ir po kelių gydymo dienų nesilpnėja, atliekama kaklo spondilografija, papildomai skiriama analgetikų (miorelaksantų, gabapentino, triciklių antidepresantų, karbamazepino). Jei spondiliogramose nėra specifinių pokyčių bei aiškios neurologinės pažeidimo simptomatikos, taikomas lengvas gydomasis tempimas. Paprastai taip gydant per dešimt–keliolika dienų pavyksta pasiekti teigiamų rezultatų. Jei skausmas nestiprėja, net ir nepasireiškus pažeidimo stadijai, būtina atlikti stuburo MRT ar KT su kontrastu. Nustačius didelę tarpslankstelinio disko išvaržą ar kitą aiškią šaknelės spaudimo priežastį, tariamasi su neurochirurgu dėl chirurginio gydymo taktikos. Jei aiškios skausmo priežasties nėra, papildomai skiriamas invazinis skausmo gydymas blokadomis, toliau atidžiai kontroliuojant neurologinius simptomus. Jei neurologinė pažeidimo simptomatika ryškėja, ligonis operuojamas. Jei tinkamai gydomas šaknelinis skausmas trunka ilgiau kaip 6–8 savaites, išlieka stiprus(6-8 balai), sukelia daug apribojimų, net ir nesant neurologinės pažeidimo simptomatikos, siūloma operuoti ir atlikti atitinkamo lygio šaknelės dekompresiją. Visuomet kyla klausimas, kaip gydyti kaklo radikulopatiją: kada reikėtų chirurginio, kada konservatyvus gydymo. Chirurginis gydymas būna efektyvus, kai sergant ryškėja neurologinė pažeidimo simptomatika, antalginė padėtis, t. y. kompresinis mechanizmas. Kai skausmas plačiai išplitęs, neurologiniai iškritimo simptomai nestiprūs ar neprogresuoja, galima įtarti uždegiminį mechanizmą. Būtina imtis įvairiausių uždegimą mažinančių priemonių: keisti NVNU, skirti gliukokortikoidų, miorelaksantų, vaistų nuo neuropatinio skausmo, kartais gelbsti ksantinų preparatai (jie mažina išemiją, stazę, teoriškai veikia adenozino sistemą, mažinančią mikroglijos aktyvaciją). Tačiau, skiriant tokią terapiją, svarbu įvertinti vaistų sąveiką, stebėti nepageidaujamus reiškinius, kiekvieną norimą paskirti vaistą aptarti su pacientu ir siekti jo apsisprendimo. Pastebėta, kad operuotų ir neoperuotų pacientų būklė po 1 metų, vertinant skausmą ir funkcijos sutrikimą, praktiškai nesiskyrė. Literatūros duomenimis, chirurginio kaklo radikulopatijos gydymo indikacijos – skausmas, trunkantis ilgiau kaip šešias savaites, progresuojanti neurologinė pažeidimo simptomatika (motorinis deficitas) iki šešių savaičių. Kai yra aksialinis skausmo plitimas, turėtų būti taikoma priekinė chirurginė technika, kai skausmas išplitęs (ekstravertebralinis) – užpakalinė laminoforaminotomija. Šiuolaikiniai chirurginio gydymo metodai patobulėję tiek, kad galima atlikti ir mažai invazines, ir segmentą stabilizuojančias operacijas, naudojant dirbtinį disko implantą. Pabrėžtina, kad geriausių rezultatų pasiekiama, kai neurologas ir neurochirurgas ne tik aptaria paciento būklę tarpusavyje, bet ir su pacientu. Taikant invazinį gydymą, būtina žinoti, kad epidurinė steroidų injekcija kaklo srityje dažniau negu juosmens ir kryžmens srityje gali komplikuotis subdurine hematoma. Prireikus skausmui slopinti gali būti skiriama ir opiatinių analgetikų. Publikuotas didelis apžvalginis tyrimas (25 479 atvejai), kai spinaliniam ir šakneliniam skausmui slopinti opiatų terapija buvo paskirta 3,4 % ligonių, iš jų 75 % buvo gydomi ilgiau kaip 3 mėnesius. Kaklo radikulopatijos gydomasis tempimas svarbus ir efektyvus iki 12-osios ligos savaitės, vėliau jo efektyvumas mažėja. Pastebėta, kad yra geras manualinės fleksinės distrakcijos būdas, bet jo veiksmingumas ir saugumas turėtų būti patvirtintas, atlikus daugiau tyrimų. Kaklo radikulopatijos gydymas manualine terapija kartais gali komplikuotis tarpslankstelinių diskų plyšimais. Galimos ir kitos retos komplikacijos (insultas, kaklo mielopatija). Šis metodas turėtų būti taikomas tik nustačius radikulapatijos etiologiją. Visada svarbi ligonių, kuriems yra kaklo radikulopatija, reabilitacija. Tačiau, tyrimų duomenimis, ligonis, kuriam yra skausminga radikulopatija, iki chirurginio gydymo labiau linkęs aktyviai dalyvauti gydymo procese negu po operacijos, nors tuomet efektyvi reabilitacija taip pat labai svarbi.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.