Stipininio nervo, n. radialis, kompresinis (tunelinis) sindromas (G 56.3)

Apbūdinimas. Tai yra stipininio nervo, n. radialis, išeminė- kompresinė neuropatija. N. radialis praeina pro keletą siaurų vietų. Pažastyje atiduoda šakas į m. triceps brachii, toliau praeina tarp šio raumens medialinės ir lateralinių galvų, apsuka apie žastikaulį. Viršutiniame žasto trečdalyje jis eina už žastinės arterijos, paskui su giliąja žasto arterija įlenda į žasto raumeninį kanalą, canalis humeromuscularis. Šiame kanale atskyla dvi sensorinės šakelės: n. cutaneus brachii ir antebrachii posterior (inervuojamas siauras odos ruoželis užpakalinėje žasto ir platesnis plotas dilbio užpakalinėje dalyje). Leisdamasis šiuo kanalu, nervas spirališkai apsuka užpakalinį žastikaulio paviršių ir apatiniame jo trečdalyje išlenda į priekinę lateralinę alkūnės vagą. Šiame kanale, susitraukiant dvigalviam žasto raumeniui, m. biceps brachii, n. radialis lengvai traumuojamas. Apatinėje žasto dalyje atsišakoja dar viena sensorinė šaka n. cutaneus brachii lateralis. Praeidamas tarp m. brachialis ir m. triceps lateraline galva atiduoda šakas į m. brachioradialis ir m. extensor carpi radialis. Priekinės lateralinės alkūnės vagos dugne n. radialis skyla į paviršinę juntamąją ir giliąją judinamąją šakas. Pastaroji eina išoriniu m. biceps brachii paviršiumi, pasuka gilyn į apačią ir toliau eina tarp paviršinių ir giliųjų atgręžiamojo raumens, m. supinator, pluoštelių. Prieš patekdama į šį supinatorių plyšį, gilioji n. radialis šakutė 2 cm žemiau alkūnės sąnario praeina pro fibrozinį žiedą, kuris yra supinatorių raumeninio tunelio pradžia. Ties m. supinator prisitvirtinimo prie ligamentum anulare radii vieta šis raumuo kontaktuoja su serozine m. biceps brachii makštimi. Judinant m. supinator, kartu judinama ir stipininio nervo gilioji šakutė, kuri nugręžiant (pronacija) įsitempia lyg styga. Judesiai, susiję su padidėjusia pronacija, gali traumuoti nervą kaip tik toje vietoje. N. radialis dažnai spaudžiamas ties m. supinator tenisininkų ir rankų darbą dirbančių žmonių. Distaliau paviršinė n. radialis šakelė n. superficialis praeina lateraliniu (radialiniu) dilbio paviršiumi virš procesus styloideus (kur lengvai gali būti mechaniškai traumuojama ir suspaudžiama) iki nugarinio nykščio paviršiaus ir inervuoja delno nugarinio paviršiaus odą (imtinai II ir III piršto pirmosios falangos).

Etiologija. Pažeidimas pažastyje retas. Gali suspausti pažastiniai ramentai, lokali trauma. Pažeidimas žaste: lūžis, miegas po intoksikacijos („šeštadienio nakties“ sindromas), nepatogi padėtis bendrinės narkozės metu, šaudymo praktika klūpint ant kelių ir prispaudus žastą į kelio sąnarį, paveldimas polinkis į suspaudimo sindromą, lipoma netoli nervo, trauminė žasto arterijos aneurizma, osifikuojantis miozitas netoli nervo, kaulo callius susiformavimas po lūžio, dažnas arterinio spaudimo matavimas išsekusiam pacientui ar naujagimiui, sportas, kai tarp trigalvio raumens išorinės galvos ar fibrozinėje arkoje prispaudžiamas nervas spiralinio kanalo patinėje dalyje (dilbio ekstenzija su pasipriešinimu, kamuolio metimas), taip pat šioje dalyje nervas jautrus esant arteritui, cukriniam diabetui. Pažeidimas dilbyje: įgimta m. supinator hipertrofija, alkūnkaulio lūžiai su dislokacija, alkūnės sąnario artroskopija, reumatoidinis alkūnės sąnario artritas, trauminė a. interosseus posterior aneurizma, arterioveninė fistulė hemodializei atlikti, lipoma, tarpraumeninė miksoma, cista, ganglijas. Riešo pažeidimas: ankšta apyrankė, tiesioginė trauma, po operacijos, atliktos gydant de Quevaino ligą, po atvirų kaulų lūžių, jei kartojami dilbio pronacijos (supinacijos) judesiai ir riešo abdukcijos (adukcijos) judesiai, kai dilbis nugręžtas (pronacija), o riešas atlenktas. Pirštų odos nervų pažeidimas galimas dirbant žirklėmis.

Klinika. N. radialis sindromo klinika priklauso nuo pažeidimo aukščio. Paprastai sensoriniai simptomai pasireiškia išorinio alkūnės paviršiaus ir dorsalinio dilbio paviršiaus nestipriu skausmu, nestipriomis parestezijomis. Jutimai sutrinka siauros žasto juostelės, dilbio, todėl sunkiai identifikuojami. Lengviau nustatyti delno nugarinio paviršiaus nejautrumą. Skausmą gali sukelti smūgis į išorinį dilbio paviršių, maždaug 2 cm žemiau žastikaulio gumburėlio. Motorika nusilpsta taip pat priklausomai nuo pažeidimo aukščio. Pažastyje – trigalvio ir visų plaštakos pirštų ekstenzorių nusilpimas, dilbio fleksija, kai alkūnės sąnarys nugręžtas; žaste – išsaugomas m. triceps, tačiau lieka „laimintojo plaštaka“, m. brachioradialis silpnumas (alkūnės fleksija tarpinėje padėtyje), nusilpusi ir dilbio supinacija, ištiesus ranką per alkūnę; dilbyje (n. posterior interosseus sindromas) – nukarę pirštai, kai m. extensor carpi radialis nepažeistas, nes atsišakoja prieš įėjimą į dilbį, nors m. carpi ulnaris denervuotas plaštakos ekstenzija galima; dilbio fleksija per alkūnę visomis kryptimis nesutrikdoma. Plaštakos ir pirštų ekstenzorių silpnumas gali imituoti nn. interossei silpnumą, kuris būdingas n. ulnaris, Th1 radikulopatijai, viršutinio motorinio neurono pažeidimui, todėl pirštų išskėtimą reiktų ištirti padėjus plaštaką ant lygaus paviršiaus, kai pastarasis judesys atliekamas n. ulnaris inervuojamais raumenimis. Riešo srities pažeidimas stipininio nervo motorinės dalies simptomų nesukelia.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Esant centriniam motorinio neurono pažeidimui, nusilpsta ne tik ekstenzoriai, bet ir plaštakos fleksoriai, delno raumenys, lenkiant plaštaką ir griebiant daiktą stebima nevalinga plaštakos ekstenzija, taip pat kiti simptomai: padidėjęs tonusas, sustiprėję sausgyslės ar antkaulio (triceps, carporadialis) refleksai, fleksiniai patologiniai plaštakos refleksai. C7 radikulopatijai būdingas m. triceps ir pirštų ekstenzijos silpnumas, o esant C6 radikulopatijai nusilpsta plaštakos ekstenzija. Tiriant pacientą po traumų būtina įvertinti, ar nepažeistos sausgyslės. Kruopštus klinikinis tyrimas, papildoma anamnezė ir ENMG tyrimas padeda atskirti peties rezginio, šaknelių ir centrinio motorinio neurono pažeidimą. Gydant svarbi ramybė, ribojama dilbio supinacija ir pronacija, stengiamasi palaikyti plaštakos fiziologinę neutralią, padėtį, esant nedidelei ekstenzijai. Jei išsivystė lėtinis tunelinis sindromas – galimos gliukokortikoidų injekcijos. Jei būklė negerėja arba pažeidimas ūminis (lūžiai, hematoma, kitos kilmės kompresija) – taikomas chirurginis gydymas (dekompresija), tačiau būtina įsitikinti, ar nervas anatomiškai vientisas, atliekant ENMG ir (ar) vaizdinius tyrimus.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.